Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Licenciatura en Psicología Clínica I Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos TECNICAS DE OBTENCION DE INFORMACION Fuente: Dr. Juan José López Ibor Aliño A continuación se describen algunas técnicas para utilizar en una entrevista clínica con el fin de mejorar la calidad de la información obtenida. Lenguaje no Verbal Una manera de obtener información adicional sobre el usuario es la observación del lenguaje no verbal. Éste es un componente de la comunicación extremadamente importante. Viene condicionado por el proceso de socialización y por vestigios de la conducta animal heredada a lo largo de la escala filogenética. Lo curioso del lenguaje no verbal es que transmite información acerca de cómo nos sentimos, aunque ni el usuario ni el entrevistador suelen ser conscientes de esta información. El lenguaje no verbal está muy relacionado con los sentimientos y lo que interesa en cada momento, y su observación por parte de expertos puede dar lugar a gran cantidad de información. Es conveniente que los entrevistados con práctica clínica tengan conocimientos de cómo interpretar este lenguaje. El lenguaje no verbal no es una varita mágica con la que es posible desvelar todas las interioridades de la persona, éste es uno de los mitos que siempre han existido. El lenguaje no verbal debe ser analizado dentro de un contexto determinado, el mero análisis de un comportamiento sin más datos del contexto aporta muy poco. Hay diversos elementos que deben tener en cuenta para analizar el lenguaje no verbal: Entonación: la entonación es la musicalidad asociada a la expresión verbal. Algunas personas cuando se encuentran tristes tienen una entonación monocorde y sin oscilaciones. Cuando una persona se encuentra normal su entonación oscila en función del contenido emocional de lo que está diciendo. Cuando habla de algo que le ilusiona tiene una entonación distinta a cuando habla de algo que rechaza. Muchas veces es posible deducir si una persona se siente insegura, está enfadada o tiene miedo en función de la entonación. Expresiones faciales: es evidente que el rostro es la parte del organismo donde mejor se expresan los sentimientos y, de hecho, es el objetivo principal de la interacción social. Cuando hablamos con otra persona solemos mirar siempre a la cara. No en balde dice la expresión popular: "la cara es el espejo del alma". Gestos: los gestos son una combinación de movimientos de distintas partes del cuerpo que denotan un significado. Hay innumerables gestos descritos, unos más universales y otros, más condicionados por la cultura. Es interesante observar aquellos en los que se combinan movimientos de la cabeza con las manos y que tienen que ver con el interés de la persona en el tema que está tratando en ese momento. Entre los gestos se incluye la forma de sentarse que da una idea de la actitud interna de la persona respecto a la entrevista que está teniendo lugar. Hay posturas indolentes o de indiferencia, otras de huida y también las hay de interés. Otros gestos interesantes son los denominados de "filtrado". Son aquellos en los que el sujeto se rasca, en el momento de responder a una pregunta, alguna parte de la cabeza como puede ser la nariz, las cejas, el pelo, etc. Esto quiere decir que la información verbal que está suministrando está siendo restringida en parte, o cabe la posibilidad de que esté mintiendo. Orientación del cuerpo: es un dato muy importante y revela el interés del interlocutor en un momento determinado. Es de especial interés observar la línea imaginaria que une los dos hombros. La perpendicular por el punto medio nos va situar el campo de interés real del individuo. Si los hombros de un sujeto están orientados hacia un lugar diferente de su interlocutor existe poco interés en la conversación que está manteniendo. Posición del cuerpo: otro dato importante es la posición de los brazos en relación con el cuerpo. Hay dos posturas básicas, la posición con los brazos cerrados se considera posición cerrada, mientras que la posición con los brazos abiertos se considera posición abierta. En general se acepta que un individuo en posición abierta está más receptivo hacia la información que le está facilitando su interlocutor, mientras que los que tienen una posición cerrada están menos receptivos. Para describir la actitud general hay que tomar datos de la posición, orientación del cuerpo y diferentes gestos para hacer un juicio sobre la actitud general de un individuo determinado. Técnicas de Apoyo Narrativo Cuando un usuario acude a una consulta lo hace con un conjunto de prejuicios, creencias e imágenes preconcebidas. Han hablado con familiares o amigos sobre los síntomas y signos de su enfermedad. Es importante que el usuario pueda transmitir estas ideas al entrevistador. Para ello existen diversas técnicas que ayudan a que el usuario se sienta escuchado y pueda hablar con comodidad: Baja reactividad La reactividad es el tiempo que tarda en intervenir el entrevistador después de que el usuario ha hablado. A mayor reactividad se producen más interrupciones. Esto conlleva que los entrevistadores más reactivos dejen hablar menos a su enfermedad. Por ello una estrategia que ayuda a la verbalización del usuario es la baja reactividad del entrevistador, que deja transcurrir unos segundos desde que el usuario termina de hablar hasta que empieza a hacerlo el entrevistador. Silencio funcional: consiste en dejar transcurrir un tiempo en la entrevista en la que no hay interacción verbal. Con esto se pretende dejar que el usuario tenga algún tiempo para reflexionar sobre los contenidos que va a verbalizar. Esta técnica requiere experiencia en su manejo ya que el silencio en la entrevista puede ser elaborado por el usuario con ansiedad al no entender lo que está ocurriendo, por ello no todos los silencios son funcionales. En algunos casos los silencios pueden generar ansiedad en el entrevistador. Facilitación: es toda conducta verbal o no verbal que incita al usuario a iniciar o continuar un relato. Hay diversas técnicas verbales o no verbales que hacen que el usuario se sienta más cómodo cuando nos explica un tema determinado. Esto se puede conseguir de muchas maneras, por ejemplo, con algunos gestos con los que se transmite empatía y le invitan a continuar. Otras veces el entrevistador emite un leve murmullo que también se interpreta en el mismo sentido. Técnicas de Aclaración Especificación/clarificación: en caso de que el entrevistador necesite información específica, precisa y explícita, pero el usuario responda de manera escasa o sólo con una palabra, es mejor cambiar a un tipo de preguntas más cerradas. Por ejemplo, un usuario al que se le pregunta si tiene insomnio y responde simplemente que duerme "fatal". Sin embargo, si interesa aclarar un poco más esta cuestión, es necesario saber si el insomnio que tiene es parcial o total, o si se trata de un insomnio de conciliación o de un insomnio tardío. Ante este problema hay que realizar preguntas más cerradas que permitan aclarar esta cuestión. Generalización: a veces un usuario ofrece una información específica cuando lo que necesita el entrevistador es una idea general sobre cuál es el patrón recurrente de su comportamiento. Esto suele ser frecuente en los usuarios con un bajo nivel cultural, que tienden a centrarse en experiencias concretas, y tienen dificultades para generalizar. Por ejemplo, podemos preguntar a un usuario sobre su funcionamiento sexual, y éste nos responde que la noche anterior tuvo dificultades de erección. Obviamente, al entrevistador le interesa saber si este problema es recurrente en el tiempo o no. Sin embargo, el usuario no entiende que lo que nos interesa realmente es la existencia de un problema que se repite en el tiempo. Revisión de síntomas: cuando la historia de un usuario es difícil de obtener, el entrevistador puede presentar una lista de síntomas para poder detectar cualquier trastorno psicológico. Los usuarios deprimidos, por ejemplo, carecen de precisión y de fluidez verbal, lo cual impide una expresión efectiva de sus pensamientos y sentimientos. En este caso, es preferible preguntar por síntomas concretos. Si a pesar de ello sigue dando respuestas vagas, se optará por sugerirle algunos síntomas concretos para ver si está o no de acuerdo. Con esta técnica se corre el riesgo de inducir al usuario a que nos diga que padece síntomas que en realidad no tiene. Para evitar este problema, conviene volverle a preguntar sobre estos síntomas con otras palabras y en otro momento de la entrevista. Preguntas inductivas: las preguntas inductivas sugieren al usuario una respuesta específica. Por ejemplo, se puede preguntar al usuario: "¿usted nunca ha tenido miedo a subir en un ascensor verdad?". La formulación de la pregunta de esta manera puede llevar a la negación de síntomas en usuarios ansiosos y dependientes. Es muy frecuente en la práctica clínica la tendencia de los entrevistados a agradar al entrevistador. Las preguntas inductivas son útiles cuando hay contradicciones en el relato del usuario. En estos casos se puede formular una pregunta inductiva que contradice lo referido hasta el momento actual. Sondeo: en ocasiones, hay usuarios que producen cierta perplejidad al entrevistador. No son capaces de explicar las circunstancias en las que se encuentran, o cómo han llegado a la situación actual. Esto es típico en los usuarios delirantes que se encuentran fuera de la realidad. Los usuarios delirantes suelen ser bastante suspicaces, y pueden interpretar cualquier pregunta como una agresión o un insulto. En estos casos es recomendable utilizar la técnica del sondeo. Para ello conviene utilizar preguntas muy abiertas y que están relacionadas con lo que verbaliza el propio usuario. Por ejemplo, un usuario psicótico que ha sido traído en contra de su voluntad para ser valorado clínicamente; su actitud en la entrevista es hostil y poco colaboradora, y se queja reiteradamente de que ha sido traído a la fuerza, e invoca varias veces su derecho constitucional a la libertad. En este caso se empezaría preguntando: "¿por qué cree usted que le han traído a la fuerza hasta aquí?". De esta manera se permite que el usuario elabore su discurso sobre los temas que más le preocupan. Las preguntas sondeo son útiles cuando se dispone de información que ha sido aportada por terceras personas sobre el usuario, y que trata de temas muy delicados, donde los informantes no quieren que el usuario sepa que ellos han facilitado dicha información. Esto es importante en los usuarios con un delirio de perjuicio o de celos. En estos casos, la familia desea colaborar aportando información, pero no quiere irritar al usuario. Dado que se sabe que el usuario está muy preocupado por ideas de celos, podemos empezar preguntando de manera muy abierta sobre su relación de pareja. Las preguntas de sondeo ayudan a tratar cuestiones delicadas y sensibles para el usuario. Una forma sencilla de hacerlo es preguntar sobre el impacto emocional de determinados acontecimientos o situaciones. Por ejemplo, un varón de edad media que se deprimió, coincidiendo con una ruptura de pareja y la pérdida de su puesto de trabajo, se le puede preguntar: "¿y usted cómo se sintió cuando le ocurrió todo esto?". Interrelación: el relato que hacen los usuarios respecto a los síntomas de su enfermedad y los acontecimientos que han experimentado a lo largo de su vida debe tener cierta consistencia. Muchas veces el entrevistador puede notar que existen ciertas contradicciones. Por ejemplo, un usuario delirante puede afirmar que perdió su puesto de trabajo debido a una conspiración de varias personas contra él. Una de las definiciones que se da de los delirios dice que este trastorno es "poner en relación dos acontecimientos sin ningún motivo". Y esto lo ponemos de manifiesto cuando le preguntamos al usuario por la interrelación de diferentes acontecimientos entre sí. Todo esto debe ser tenido muy en cuenta a la hora de entrevistar a un usuario delirante. Por la forma de preguntar, muchos usuarios delirantes, ya de por sí muy suspicaces, van a sentir que el entrevistador cuestiona su forma de entender el mundo, es decir sus creencias delirantes. Por ello es especialmente importante abordar a estos usuarios de una manera cuidadosa. Hay que saber preguntar de una manera discreta, que permita obtener la mayor información posible, y a la vez mantener un buen contacto emocional y empático con el usuario. Una buena forma de hacerlo es utilizando las preguntas de sondeo. Resumen: hay usuarios que son especialmente difíciles de entrevistar. Sus respuestas suelen ser muy ambiguas y tienden a contradecirse. No es raro que afirmen haber tenido determinados síntomas, y más tarde lo nieguen. En estos casos es conveniente hacer resúmenes de la información que han facilitado. Es decir, recapitular y preguntarle al usuario si está de acuerdo con la información que ha recogido el entrevistador hasta ese momento. Veamos un ejemplo: "vamos a ver si le he entendido bien Sr. García. De lo que usted me ha dicho hasta ahora me ha parecido entender que desde hace tres meses usted se siente mal, está triste, ha perdido el apetito, y se siente con menos energía para realizar sus tareas habituales. Usted fue al entrevistador que le prescribió un tratamiento con el que ha mejorado algo el problema del sueño, pero su estado de ánimo y su vitalidad en general siguen muy bajos". En estos casos, el entrevistador busca la aprobación del usuario respecto a la agrupación de síntomas que realiza y su ubicación en el tiempo. Interpretación Es una técnica reservada para casos más complicados. Consiste en que el entrevistador realiza una hipótesis sobre la conducta del entrevistado y se la transmite. Con ello pretende llevar la atención del usuario hacia determinados aspectos concretos, y el usuario buscará confirmarlos o refutarlos, de cualquier manera verbalizará algo de sus preocupaciones. Técnicas de Conducción En otras ocasiones, a lo largo de la entrevista, observamos que el usuario aporta información de manera eficaz. Sin embargo, hay momentos en los que interesa al entrevistador matizar aspectos más concretos. En estos momentos el salto brusco de un tema a otro puede hacer sentirse al usuario un poco incómodo, y por ello dejar de aportar información con la fluidez con que lo estaba haciendo. Para evitar este problema existen técnicas concretas de conducción, con las que se pretende que existan transiciones suaves y se mantenga la disposición del usuario a seguir hablando. Continuación: ésta es la técnica más sencilla, y se aplica utilizando tanto palabras como gestos y otros mensajes del lenguaje no verbal. Podemos utilizar expresiones como: "¿qué pasó entonces?", "dígame más", y "de acuerdo", "¿algo más?", "prosiga ". La ventaja de esta técnica es que permite al usuario describir sus problemas con sus propias palabras, y no se sugieren los síntomas. Hacer el eco/frases de repetición Aplicar esta técnica es muy sencillo. Consiste en repetir la parte de la respuesta del usuario que usted quiere que elabore. Esta técnica se diferencia de la de continuación en que el entrevistador subraya selectivamente aquellos elementos de las declaraciones del usuario, alentando así a que siga un camino en lugar de otro. Esta técnica se puede utilizar cuando el usuario ofrece varias pistas, pero usted quiere que siga una línea de pensamiento específica. Por ejemplo, durante una entrevista el usuario se queja de los conflictos laborales, sus problemas económicos, y su preocupación por padecer una enfermedad grave. En este caso hay varios elementos importantes sobre los que sería interesante profundizar, pero hay que seleccionar el que se considera como más relevante para el problema motivo de la entrevista. Se podría preguntar: "¿así que tiene usted problemas laborales graves...? ". Redirigir: mediante esta técnica se evita que el usuario se aparte del tema principal que interesa, y se consigue que vuelva al tema del que se desvió. Es utilizable cuando los usuarios divagan, se pierden en detalles irrelevantes o exponen los problemas de otras personas. Es conveniente aplicarlo a usuarios con una gran tendencia a hablar, como ocurre en los episodios maníacos. Se lleva a cabo con preguntas como: " ya sé que hay varios problemas que a usted le preocupan, pero me gustaría que me explicara algunos detalles más sobre ese miedo que tiene usted a encontrarse en espacios cerrados, y que le ha impedido hasta ahora coger el metro y el autobús". TRANSICIONES Es frecuente que durante una entrevista haya que tocar temas muy diversos entre sí. Por ello, en algunos momentos es preciso pedirle al usuario que cambie de tema. Es deseable hacer esto con suavidad para evitar que el usuario se sienta incómodo. Estas transiciones se pueden realizar de diferentes formas: Transiciones Suaves Llevan fácilmente de un tema a otro. Un ejemplo son las transiciones mediante una relación de causa y efecto en las que se utiliza algo del relato del usuario para deducir una posible consecuencia que nos interesa estudiar. Por ejemplo, entrevistando a un usuario alcohólico, interesa conocer las repercusiones de su problema a nivel familiar y laboral. El usuario lleva relatando desde hace un rato su forma de beber. En ese momento se le puede decir que el alcohol arruina muchas veces la vida familiar y laboral, y plantearle "¿Le ha ocurrido esto a usted?". Esta forma de preguntar queda más natural y espontánea, y permite que el usuario sienta que puede seguir hablando de su problema, a la vez que nos da nueva información. Otra forma de transición suave es el establecimiento de una relación temporal entre algunos síntomas que ya ha referido el usuario y otros que interesa estudiar. Por ejemplo, entrevistando a un usuario que refiere episodios de crisis de angustia, se quiere explorar la presencia de síntomas depresivos, se le puede preguntar: "en el peor momento de las crisis que usted me acaba de relatar ¿cómo se encontraba de estado de ánimo?, ¿se notaba con la energía suficiente para realizar sus tareas habituales?". Transiciones Acentuadas En éstas se subraya un cambio de tema, separando el contenido anterior del nuevo. Aunque es deseable que las transiciones a largo de la entrevista sean suaves, habrá algunos momentos en que esto no sea posible. En este caso es deseable que el entrevistador explique que ya ha terminado de investigar una fase y que, a continuación, le interesa profundizar en un tema diferente. Una forma de hacer esto elegantemente es hacer un pequeño resumen de lo averiguado hasta este momento antes de pasar a la nueva fase, por ejemplo: "hasta ahora usted me ha explicado que desde hace dos meses se siente más decaído, triste, sin energía para hacer las cosas, con poco apetito, y duerme mal por la noche. También me ha explicado que hace tres años tuvo un episodio con los mismos síntomas que duró dos meses y por el que siguió un tratamiento con antidepresivos. Ahora me gustaría tener algo de información sobre su biografía y sus circunstancias personales actuales". Las transiciones acentuadas también conviene utilizarlas justo antes de realizar la exploración psicopatológica, especialmente en lo referido al funcionamiento cognitivo. Muchos usuarios pueden encontrar chocante o absurdo que después de relatar la historia de su problema actual se les pida que cuenten hacia atrás de tres en tres, que tengan que repetir una simple frase, o recordar tres palabras al cabo de 5 minutos. Transiciones Bruscas Introducen un tema nuevo casi sin avisar. En general, son torpes e inoportunas y suelen dificultar el proceso de comunicación de la entrevista. Pueden tener cierta utilidad en usuarios simuladores en los que se busca poner de manifiesto contradicciones en su relato, ya que se les fuerza a improvisar una respuesta para una pregunta que no esperaban.