Universidad de San Carlos de Guatemala
Centro Universitario de Occidente
Carrera de Psicología
Curso: Clínica II.
Docente: Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos


ANSIEDAD

La ansiedad es un estado de temor que se acompaña de signos somáticos indi-cativos de una hiperactividad del sistema nervioso vegetativo. La ansiedad consti¬tuye un síntoma inespecífico que, con frecuencia, es una emoción normal. La an¬siedad patológica es desproporcionada a la amenaza real y resulta desadaptativa.


Características clínicas y para el diagnóstico

Tanto los trastornos ansiosos como la ansiedad propiamente dicha pueden pre-sentarse con cualquier número de signos y síntomas físicos y psicológicos, que incluyen los que se recogen en el cuadro l. Los pacientes que acuden a ur¬gencias o a la consulta con sintomatología ansiosa pueden tener cualquiera de los trastornos señalados en el cuadro 2, todos los cuales deben considerarse pa¬ra hacer el diagnóstico diferencial. Los trastornos por ansiedad son enfermedades específicas caracterizadas por la existencia de ansiedad patológica que no es se¬cundaria a un factor orgánico u otros diagnósticos psiquiátricos.

    

Cuadro 1.   Signos y síntomas de ansiedad Signos físicos

Signos físicos.    Síntomas psicológicos

Temblores, sacudidas, escalofríos
Dolores de espalda y de cabeza
Tensión muscular
Disnea, hiperventilación
Fatigabilidad
Respuesta sobresaltada
Hiperactividad neurovegetativa

Rubor y palidez
Taquicardia. palpitaciones
Sudoración
Manos frías
Diarrea
Boca seca (xerostomía)
Tenesmo vesical

Parestesia
Dificultad para tragar
    
Sentimientos de terror
Dificultad para concentrarse
Hipervigilancia
Insomnio
Libido disminuida
Globos pharingeus
'Mariposas" en el estómago
    
Cuadro 2. Trastornos médicos que se asocian con ansiedad

    Aparato digestivo                Sistema neurológico
     Colitis                 SIDA
     Enfermedad de Crohn                 Demencia y delirium
     Síndrome del colon irritable                 Epilepsia
     Úlcera péptica                 Temblor esencial
                     Corea de Hungtinston
    Sistema cardiovascular                 Encefalitis lúpica
     Arritmias cardíacas                 Esclerosis múltiple
     Cardiomiopatías                 Enfermedad de Parkinson
     Insuficiencia cardiaca congestiva         Disfunción vestibular
     Insuficiencia coronaria                 Enfermedad de Wilson
     Prolapso de la válvula mitral
     Infarto de miocardio                Sistema endocrino
                     Insuficiencia adrenal
    Aparato respiratorio                 Síndrome carcinoide
     Asma                 Síndrome de Cushing
     Bronconeumopatía crónica obstructiva         Hiperparatiroidismo
     Síndrome de hiperveotilación                 Hipertiroidismo
     Neumotórax                 Hipoglucemia
     Edema pulmonar                 Hipokaíemia
     Embolismo pulmonar                 Hipotiroidismo


Trastornos por ansiedad (panic disorder)

Se caracteriza por crisis paroxísticas y espontáneas de ansiedad que consisten en un complejo sintomatológico que comprende: disnea, vértigos, palpitaciones y un intenso miedo a morir o a volverse loco. A veces el cuadro progresa hacia la agorafobia y la ansiedad anticipatoria.

Trastorno por ansiedad generalizada

Los pacientes con este trastorno sufren una ansiedad y preocupación continuas con una tensión motora asociada, hiperactividad neurovegetativa e hipervigilan¬cia. Una proporción significativa de enfermos experimentan crisis de angustia y depresión.

Fobias

Los pacientes fóbicos se encuentran ansiosos frente a situaciones sociales (fo¬bia social) o a objetos específicos, tales como serpientes (fobia simple), u otras situaciones, tales como quedarse encerrado en un espacio pequeño (claustrofo¬bia).

Trastorno obsesivo-compulsivo

Los enfermos que padecen este tipo de patología tienen obsesiones (ideas, pensamientos o impulsos recurrentes, intrusivos y ego-distónicos) o compulsio¬nes (conductas repetitivas con un fin determinado o rituales destinados a neutrali¬zar la ansiedad o a prevenir el malestar o algún acontecimiento temido en la fan¬tasía y que el paciente reconoce como irracional) o ambos, los cuales interfieren con el funcionamiento normal del paciente.
Trastorno por estrés postraumático

Aparece como respuesta a un trauma extraordinario (p. ej., violación). El suce¬so vuelve a experimentarse (p. ej., a través de imágenes recurrentes); se evitan los estímulos asociados con el hecho (p. ej., evitar el uso de ascensores tras ser víctima de un ataque en uno de ellos); el paciente presenta una capacidad de res¬puesta disminuida (p. ej., una restricción de los afectos) y síntomas persistentes de hipervigilancia. El trastorno puede complicarse con el abuso de sustancias.

Orientación psicoterapéutica y para la entrevista

Los pacientes ansiosos se sienten, a menudo, desvalidos, asustados y fuera de control.  Hay que mostrarse tranquilo y tranquilizador, y animar a los enfermos a expresar sus ideas y preocupaciones. informarles sobre la naturaleza de sus sínto¬mas (p. ej., decir a los que sufren crisis de angustia que no tendrán un ataque car¬díaco, ni se volverán locos).

Al recoger la historia clínica, hay que centrarse en los factores precipitantes, la conducta evitativa, los problemas médicos, las obsesiones, las complicaciones, y el tiempo, curso y naturaleza de los síntomas.

Comunicarles el diagnóstico de una forma clara y realistamente esperanzado¬ra. Estos pacientes pueden encontrar el alivio al escuchar la causa de su ansiedad y las alternativas terapéuticas disponibles.

EVALUACIÓN Y MANEJO

Principios generales

1.     Es necesario descartar cualquier trastorno orgánico antes de considerar otros diagnósticos. ¿Tiene el paciente que sufre crisis de ansiedad una arritmia cardia¬ca o hipertiroidismo? Obténgase una historia médica completa. ¿Está tomando el enfermo medicaciones que produzcan ansiedad? ¿Consume grandes cantida¬des de bebidas con cafeína? Considérese la realización de un examen neurológi¬co sistemático; análisis de sangre, orina y toxicológicos; una tomografía axial computadorizada de cráneo (TAC) y una interconsulta neurológica.
2.    Hay que determinar los factores precipitantes, la gravedad y la duración de la ansiedad, la historia de la enfermedad, los síntomas asociados como la depre¬sión y el insomnio, y la variación diurna de la angustia. ¿Ha empeorado el pa¬ciente en líneas generales a causa de la ansiedad?
3.    Antes de hacer un diagnóstico definitivo, es preciso considerar las siguientes cuestiones: ¿Sufre el enfermo una depresión mayor, una psicosis o un trastor¬no ansioso? ¿Se trata de un cuadro de ansiedad situacional? ¿Padece una toxi-comanía, un trastorno de la personalidad o una alteración orgánico-cerebral? ¿Tiene un síndrome de hiperventilación?

 
Manejo de los trastornos específicos

Trastornos situacionales. La ansiedad es muy frecuente en este tipo de trastor¬nos. Cualquier estrés vital puede producirla. Para tratarla resultan útiles las psico¬terapias cognitivas y de grupo.

    Depresión. La ansiedad es un síntoma común de la depresión. Si están presen¬tes otros síntomas -tales como ánimo depresivo, alteraciones en el sueño y el apetito, variación circadiana de la sintomatología, anhedonia, sentimientos de de¬sesperanza, desvalimiento y culpa, pensamientos de muerte, agitación o retardo psicomotor y dificultad para concentrarse-, el diagnóstico de depresión con an¬siedad resulta el más apropiado. Tanto la psicoterapia cognitiva como la de apo¬yo son útiles.

Trastorno por ansiedad. Todos los trastornos siguientes cursan con ansiedad como síntoma preeminente: crisis de angustia (con o sin agorafobia), agorafobia propiamente dicha, fobia simple, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático y trastorno por ansiedad generalizada. El trata¬miento definitivo de estas alteraciones incluye a la psicoterapia, generalmente cognitiva o de apoyo.  La terapia de conducta, particularmente la desensibilización sistemática, resulta, a menudo, eficaz en el tratamiento de este padecimiento. También pueden utilizarse la terapia de familia y la de orientación dinámica.


Trastorno obsesivo-compulsivo. Muchos clínicos piensan que la terapia de conducta es el tratamiento de elección para este trastorno. Es eficaz en el 60-75% de todos los pacientes. La psicoterapia de familia también es muy útil. La psicoterapia introspectiva y la de apoyo pueden servir de ayuda.

Fobias. La psicoterapia de conducta es eficaz en el tratamiento de las fobia. Algunos pacientes se benefician de la terapia de orientación dinámica.

Trastorno por estrés postraumático. Las aproximaciones psicoterapéuticas este trastorno incluyen la terapia de conducta, la cognitiva y la hipnosis, todas ellas consideradas como tratamientos a corto plazo.

Trastornos por ansiedad generalizada. Los acercamientos terapéuticos incluyen la psicoterapia de orientación dinámica, la terapia cognitiva y las técnicas de biorretroalimentación y relajación.

Trastornos psicóticos. Los pacientes psicóticos suelen experimentar ansiedad asociada a sus síntomas delirantes y alucinatorios.
La psicoterapia es crítica para ayudar a los enfermos a comprender y enfrentarse a sus experiencias psicóticas. La psicoterapia de apoyo es la de elección.   Dicha psicoterapia incluye. consejo, guía y tranquilización, educación, modelado, enseñanza de los límites y puesta en la realidad. También son de interés las terapias de grupo, de familia y de conducta.
 

FARMACOTERAPIA
(Unicamente por prescripción Médica).

Principios generales

Las benzodiacepinas son los ansiolíticos de elección; sin embargo, hay que evaluar cuidadosamente la ansiedad y los síntomas asociados antes de prescribir una benzodiacepina. Para los psicóticos o los deprimidos, un neuroléptico o antidepresivo puede ser más adecuado que un ansiolítico. En el caso de un toxicómano las benzodiacepinas están contraindicadas. Para alguien con crisis de angustia o con un trastorno por estrés postraumático, hay que considerar los antidepresivos como alternativa. Los antihistamínicos, como la difenhidramina 25-50 mg.  o la hidroxicina (Atarax) 25-50 mg se emplean, a veces, como una opción distinta a las benzodiacepinas.

En general, debieran utilizarse estas últimas para el alivio de los síntoma. corto plazo; esto es, durante sólo unos meses. No se las considera un tratamiento definitivo, aunque hay algunas evidencias que sugieren que son eficaces en tratamiento a largo plazo de los trastornos por ansiedad, sobre todo cuando se combina con psicoterapia. Estos fármacos poseen un potencial adictivo. Las toman los cocainómanos, quienes las consumen para tranquilizarse después del uso de cocaína. En urgencias, cuando el paciente no es del todo conocido, debe evitarse la prescripción de benzodiacepinas si existe la sospecha de simulación o toxicomanía.

Proporcionar estos ansiolíticos en esa situación puede reforzar la conducta de búsqueda de droga. Cuando se prescriban benzodiacepinas, deben indicarse sólo como una ayuda para que el paciente supere sus dificultades hasta que pueda ins-taurarse un tratamiento estable. Todas las benzodiacepinas son eficaces como an-siolíticos y la elección de una de ellas, en concreto, se basa en: su metabolización (oxidación o conjugación), vía de administración y vida media de eliminación.

Es preciso identificar la distribución diurna y nocturna de los síntomas más so-bresalientes. Y después prescribir el fármaco en concordancia con el perfil far-macocinético deseado. Por ejemplo, la ansiedad diurna con insomnio se trata me¬jor con una benzodiacepina de vida media larga; si no hay insomnio, se sugiere el empleo de una de vida media corta.

Todas ellas se absorben bien por vía oral, pero el diacepán (Valium) y el tria¬zolam (Halción) se incorporan al organismo con rapidez. En cuanto a la vía I.M., el loracepán se absorbe de forma veloz y predecible. Las benzodiacepinas que se metabolizan por oxidación pueden sufrir una prolongación de su vida media en los ancianos y en los hepatópatas.

Tratamiento de los trastornos específicos

Trastornos situacionales. Habida cuenta que estos trastornos son limitados en el tiempo, las benzodiacepinas resultan útiles para aliviar la ansiedad o el in¬somnio. Para la ansiedad de anticipación relacionada con situaciones específicas (p. ej., el miedo escénico), son eficaces los -bloqueantes, como el propanolol (Sumial) cuando se toma antes de exponerse a la situación. Poseen la ventaja además de carecer de los riesgos de sedación y dependencia.


Depresión. Las benzodiacepinas alivian temporalmente la ansiedad que acompaña a la depresión, pero no son el tratamiento definitivo de la misma. Los anti-depresivos son los indicados en tales casos; además, pueden y deben combinarse con la psicoterapia cognitiva y de apoyo.

Trastornos por ansiedad. Se utilizan las benzodiacepinas, los antidepresivos tricíclicos, la fluoxetina (Prozac), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), los betabloqueantes y la clonidina (Catapresán). Las benzodiacepinas están únicamente indicadas para un tratamiento a corto plazo; sin embargo, a menudo, la administración continua por un período prolongado, lo que suscita la cuestión de la dependencia.


Trastorno obsesivo-compulsivo. La clomipramina (Anafranil) y los medica¬mentos que inhiben la recaptación de serotonina, como la fluoxetina (Prozac), la seitralina (Besitrán, Aremis) y la paroxetina (Seroxat, -Frosinor) son fármacos po¬tencialmente eficaces.

Crisis de ansiedad. Los IMAOs son eficaces, pero habida cuenta de que re¬quieren una dieta libre de tiramina, se emplean en primer lugar los antidepresivos triciclicos y las benzodiacepinas [p. ej., alprazolam (Trankimazín)].

Fobias. Pueden tratarse con IMAOs. Los antidepresivos tricíclicos y las ben-zodiacepinas también suelen resultar eficaces.

Trastornos por estrés postraumático. También se han usado con éxito cues-tionable los IMAOs, los antidepresivos tricíclicos y las benzodiacepinas. Si hay sospecha de abuso de alcohol o de drogas se deben evitar las benzodiacepinas y los IMAOs.

Trastornos por ansiedad generalizada. Son útiles las benzodiacepinas, la buspirona (Buspar) y los antidepresivos tricíclicos. Las benzodiacepinas son espe-cialmente eficaces en las manifestaciones somáticas de la ansiedad generalizada.

Trastornos psicóticos. La cuestión de si los síntomas han de tratarse con ben-zodiacepinas o antipsicóticos es controvertida. Por lo general, administrar un neuroléptico supone una decisión de iniciar un plan estable y continuado con ese antipsicótico. Estos fármacos tienen una vida media de eliminación relativamente larga (alrededor de un día) y se utilizan en el mantenimiento de los psicóticos crónicos. Si un paciente de este tipo responde a un antipsicótico, suele continuarse administrando el medicamento. La acatisia puede ser la causa de ansiedad en pacientes que ya están tomando neurolépticos.


REFERENCIAS CRUZADAS

Intoxicación y abstinencia por anfetaminas o sustancias simpaticomiméticas: intoxicación y abstinencia por barbitúricos, sedantes, ansioliticos e hipnóticos: intoxicación por cafeína; depresión; hiperventilación; insomnio; intoxicación obsesiones y compulsiones; crisis de angustia; fobia; trastornos por estrés pos traumático; abstinencia por drogas psicotropas; esquizofrenia.

NOTAS:


•    Teresmo vesical: orinar con dolor.
•    Parestesia:  Hormigueo
•    Enfermedad de Crohn:  inflamación del conducto intestinal, especialmente de la mucosa.
•     Corea de Hungtinston:  Trastorno autosómico dominante caracterizado por movimientos coreiformes y deterioro intelectual progresivo, con inicio en edades medias (entre 35 y 50 años).
•    Hiperparatiroidismo:  Estado producido por un funcionamiento excesivo de las glándulas paratiroides.
•    Enfermedad de Wilson:  degeneración hepatolenticular (hígado y al núcleo lenticular).