Universidad de San Carlos de Guatemala
Centro Universitario de Occidente
Licenciatura en Psicología
Curso: Clínica II.
Docente: Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos
ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es un trastorno psicótico de carácter crónico, recurrente y re¬mitente. El ajuste premórbido, los síntomas y el curso clínico son variables; de hecho, probablemente la esquizofrenia constituye un conjunto heterogéneo de trastornos. A pesar, según estimaciones, de que la incidencia es de tan sólo uno por cada mil personas, la esquizofrenia está sobrerrepresentada en las consultas por la severidad de los síntomas, la incapacidad de algunos pacientes para cuidarse, la falta de capacidad introspectiva y el deterioro so¬cial y desarraigo graduales. Entre las causas más frecuentes por las que acuden a consulta están la angustia ante las alucinaciones (que pueden ser de tono elevado y perturbadoras, despectivas o amenazantes), las conductas bizarras, las incoherencia, la agitación o el descuido.
Características Clínicas y Diagnóstico
Ninguno de los síntomas de la esquizofrenia es patognomónico. Lo que la dis¬tingue es el curso: persistencia de los síntomas durante al menos seis meses, in¬capacidad para volver a los niveles de funcionamiento premórbido y vulnerabili¬dad continua al estrés. Los criterios diagnósticos pueden consultarse en el DSM IV.
Los pacientes que están en el espectro esquizofrénico se ven empujados a pe¬dir ayuda en alguno de los momentos de su enfermedad por razones diversas. Al comienzo, sobre todo en los casos de inicio agudo, pueden estar asustados por la confusión de su proceso de pensamiento, por la alienación y el carácter extrava¬gante de sus ideas, por las extrañas alteraciones sensoperceptivas y por un tor¬rente de emociones o bien el aplanamiento de las respuestas emocionales. Los pacientes pueden preguntarse, explícitamente, si no se están volviendo locos. Los casos con un inicio gradual e insidioso pueden llegar a la consulta por fracasos en los estudios, aislamiento social o conductas bizarras.
A medida que la enfermedad progresa y que las consecuencias psicosociales se hacen más evidentes, puede aparecer una depresión secundaria e ideas suici¬das. Estos pacientes tienen un alto riesgo, no como resultado de la psicosis en sí misma, sino de la desmoralización que ésta conlleva.
La mayoría de pacientes alcanzan cierto estadio de estabilización, saben hasta cierto punto que tienen esta enfermedad y no requieren ser hospitalizados si hay un buen control ambulatorio. Pero una alteración en su red de apoyo, como por ejemplo el cambio de terapeuta o la muerte de uno de los padres, puede provocar una violenta recaída.
Algunos pacientes, aun tratados en las mejores condiciones, tienen un curso de deterioro progresivo y se convierten en inválidos totales y permanentes, requi¬riendo custodia para los aspectos básicos de nutrición e higiene. Una minoría no tienen capacidad introspectiva y no aceptan la enfermedad o el carácter psicoló¬gico de la misma, y pueden a varios médicos buscando tratamiento para sus quejas somáticas. Otra minoría de ellos evita todo contacto humano, sus familias les pierden, pueden rechazar la comida y entrar en un progresivo dete-rioro físico. Finalmente pueden aparecer en la urgencia llevados por las autorida¬des por estar durmiendo en la calle en invierno o por una enfermedad física ob¬via, como una celulitis en las extremidades.
El deterioro de la esquizofrenia se acelera cuando hay un uso concomitante de sustancias de abuso. La dependencia química puede llegar a afectar a la mitad de los pacientes según en qué ambientes vivan, y puede tener perniciosos efectos di¬rectos e indirectos.
Orientación Psicoterapéutica y para la Entrevista
Empiece hablando al paciente de sus condiciones premórbidas, más que de los síntomas floridos, a fin de establecer una línea base desde la cual evaluar el fun¬cionamiento actual.
El paso siguiente es historiar cronológicamente al paciente, estableciendo aquellos síntomas que pudieran considerarse pródromos, seguidos de los sínto¬mas típicos en las fases de actividad. Realizar la historia puede ser una tarea difí¬cil si existen trastornos del pensamiento, falta de motivación, pensamiento para¬noide y falta de capacidad introspectiva. Los contactos colaterales pueden sumi¬nistrar más información que el propio paciente.
Pregunte de manera detallada acerca de experiencias atípicas o poco usuales que pudiera haber tenido. Si el paciente no es capaz de describir ninguna, pre¬gunte acerca de situaciones concretas, empezando por las experiencias pre-psicó¬ticas como el dejá vu, embotamiento afectivo, desrealización, despersonaliza¬ción; temas que no son identificados como necesariamente psicóticos. El siguiente paso lógico será preguntar por alucinaciones. Si el paciente protesta por este ti¬po de preguntas, obvie el tema explicando que se trata de preguntas de rutina. Si fuera necesario, abandone la historia de los síntomas psicóticos y pase a cuestiones referentes al ánimo o a las cogniciones, que pueden vivirse como menos amenazantes.
Pregunte acerca de ideación suicida; el 10% de los pacientes esquizofrénicos mueren por suicidio, en general en las primeras fases de la enfermedad.
Evaluación y Manejo
1. Dado que es necesario realizar un examen médico en profundidad, y ante la eficacia demostrada de los enfoques psicoeducacionales de la hospitalización, todos los pacientes esquizofrénicos deberían ser ingresados, si fuera posible, cuando presentan síntomas por primera vez. El hospital da un medio ambiente seguro y muestra a personas con síntomas similares que reciben tratamientos parecidos. Muchas de las preguntas que tenga el paciente podrán ser respondi¬das de manera rápida por otros pacientes o por el personal.
2. Si el paciente se opone enérgicamente a la hospitalización, los efectos adver¬sos sobre cualquier relación terapéutica futura de un tratamiento forzado deberán sopesarse frente a los riesgos de dar tratamiento ambulatorio o no dar ningún tratamiento. La supervisión por parte de la familia del paciente puede hacer viable el tratamiento ambulatorio, aunque también puede compli¬carlo y aumentar la ansiedad que el paciente experimenta. No debe confiarse en que la familia mantenga una vigilancia constante. Si el paciente requiere ese nivel de cuidados, debe optarse por la hospitalización.
3. El ingreso hospitalario, en fases posteriores de la enfermedad, estará determi¬nado por la angustia grave relacionada con voces en tono elevado, continuas, denigrantes o amenazadoras. No es típico que aparezcan órdenes simples y re¬petitivas por lo que, si esa es la queja, deberemos sospechar simulación. En ese caso, convendrá buscar a través de otros informadores, cuáles serían las motivaciones del paciente.
4. La paranoia puede hacer que el paciente no duerma y puede llevarle a peligro¬sas conductas defensivas. El paciente puede afirmar que prefiere morir antes que ser capturado. Una actividad que oscile entre la apatía severa y la agita¬ción requerirá forzosamente del ingreso.
5. Los pacientes con actitudes amenazantes son, frecuentemente, enfermos cró¬nicos, que no mejoran con el tratamiento y a los que se puede dar el alta si no existe peligro ni para el paciente ni para los que le rodean. Los delirios de ti¬po somático pueden desembocar en conductas de auto-mutilación o enuclea¬ción (eliminación).
6. La impredecibilidad suele ser la norma, y será necesario un alto nivel de vigi¬lancia. En el hospital es vital el intercambio de información con otros profesionales y regirse a las normaciones institucionales, realice comprobaciones periódicas y una observación constante. La ideación suicida en la esquizofrenia suele enmarcarse en el contexto de una depresión, más que por la psicosis propiamen¬te dicha, y en la mayoría de sus manifestaciones es idéntica la ideación suici¬da de la gente con pérdidas reales o desesperanza respecto al futuro.
Farmacoterapia
(Unicamente por prescripción Médica).
Los fármacos antipsicóticos pueden reducir los signos y síntomas de esquizo¬frenia. Se consideran los antipsicóticos de baja potencia como la clorpromacina (Largactil) si el paciente está agitado o hiperactivo, y los de alta potencia (trifluoroperazina –Escazine-) si está letárgico o en abstinencia. La clozapina (Leponex) sólo se usa en casos resistentes.
En general, tanto los fármacos de alta como los de baja potencia son efectivos, pero cada uno de ellos puede funcionar mejor en uno u otro tipo de paciente.
Empezar con 25 mg V.O. o I.M. de clorpormazina e ir subiendo progresiva¬mente hasta una dosis entre 300 y 1.800 mg/día en los brotes agudos. Se aumenta la dosis hasta alcanzar el efecto terapéutico. Puede usarse el haloperidol para conseguir una tranquilización rápida (1-10 mg V.O. o I.M. en un lapso de treinta a sesenta minutos); la dosis diaria puede alcanzar los 100 mg. La flufe¬nazina en preparación depot (Modecate) en dosis de 25 mg I.M. mantiene el efecto entre catorce y veintiún días, y es útil para conseguir un buen cumplimien¬to terapéutico.
Referencias cruzadas:
Psicosis reactiva breve, esquizofrenia catatónica, exacerbación aguda de esquizofrenia crónica, trastorno delirante, depresión, alucinaciones, hospitaliza¬ción, simulación, neologismos, trastorno esquizoafectivo, auto-mutilación, suici¬dio, violencia.
Fuente: Kaplan, Urgencias Psiquiátricas.
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