Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario de Occidente

Clínica II

Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos

Documento para Práctica Institucional Supervisada

 

 

Mejorando nuestra capacidad empática

 

Nieves Barragán Brun⁽¹⁾, Rosa Francisco Soms ^(2)
(1)(2)Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Trabajo en Comunicación y Salud. ⁽¹⁾CAP Vallcarca. Barcelona.⁽²⁾CAP Tordera (SAP Barcelonés Norte y Maresme. Institut Català de la Salut).

Fecha de publicación: 2006

 

 

INTRODUCCIÓN

«No existen consejos para los sentimientos ni recomendaciones para la ira, la tristeza o el miedo, sólo la compañía y la comprensión»

J.Weisberg

La masificación de nuestras consultas así como la tendencia hacia la especialización y tecnificación de la medicina ha decantado los elementos de cordialidad, trato personal y empatía que caracterizan una medicina humana. Hay dos protagonistas de excepción a destacar: por un lado, el profesional sanitario que, por lo general, no recibe un entrenamiento específico en el manejo de sus emociones, lo que le conduce a una defensa psicológica ante situaciones o pacientes que él cree difíciles y, por otro lado, los pacientes cuya queja más habitual es sobre el trato que reciben.

Creemos que el manejo adecuado del tono emocional y las habilidades comunicacionales del entrevistador pueden reintroducir el factor humano en la relación con la clínica asistencial. También creemos que la calidad de la comunicación entre profesionales sanitarios y pacientes es crítica para los resultados en salud de nuestras consultas: la comunicación eficaz mejora el recuerdo de la información, la adherencia al trato, la satisfacción, el bienestar piscológico y los resultados biomédicos del paciente, a la vez que protege de las reclamaciones por malpraxis a los médicos.

Cada persona, cada paciente, antes de dirigirse a un profesional de la salud, experimenta una situación peculiar que incluye varias fases: inicialmente el paciente nota «algo raro» (dolor, tristeza, malestar, sensación desconocida, etc.) referente a su propia salud que le preocupa. Le cuesta discernir qué síntomas son importantes y cuáles no, y decide consultar con un profesional sanitario.

Cuando por fin se encuentra frente al profesional (médico o enfermero) se inicia una «relación clínica» en la que van a influir multitud de factores. El grado de conexión que se establezca entre ambos, hará que la información fluya fácilmente, o bien, se creará un camino de obstáculos que dificultará la información y la comunicación. Los datos que realmente va a transmitir el paciente sobre su malestar (el qué, el cómo, el cuándo y el dónde), dependerán de las oportunidades que tenga de hacerlo. Puede omitir información, por pensar que no es relevante, o simplemente porque en el curso de la visita se le olvide, o bien, puede explicarlo mal y sugerir un diagnóstico que no es el correcto. Es pues el profesional, quien con sus habilidades y actitudes, debe facilitar y orientar al paciente para obtener unos datos de calidad.

El paciente espera una respuesta que difícilmente va a discutir por respeto al profesional (al menos en su presencia) y que escuchará con más o menos atención (según el grado de confianza que se cree). En cualquier caso, rara vez será la ocasión en que el paciente solicite aclaraciones (por respeto al gurú).

No obstante, es labor del profesional sanitario anticiparse a estas y otras situaciones y estar preparado para detectarlas y reaccionar del modo adecuado. En este sentido, la entrevista clínica no puede reducirse al mero cumplimiento de un protocolo, al interrogatorio de un síntoma o de un signo, a una serie de preguntas y respuestas concatenadas.

La comunicación no puede ser nunca sustituida por un algoritmo clínico de decisión, ya que es un fenómeno que sucede entre dos o más personas. El problema del paciente no está sólo en su enfermedad o en su dolencia, sinó en la vivencia que de ella se desprende. En algunos casos podríamos tratar su enfermedad con una máquina, con la tecnología, pero nunca podremos atender su experiencia sin participar «compartiendo» esas emociones. Es necesario que el profesional sanitario intente comprender al paciente para profundizar en el problema que le está planteando, y a la vez, es necesario que el paciente se sienta comprendido y respaldado por unos profesionales en los que debe depositar su confianza respecto a su bien más preciado: su salud.

De nada sirve tener unos conocimientos sofisticados sobre un tema, si no somos capaces de detectar a tiempo un determinado síntoma. Pero tampoco sirve conocer todos los síntomas de un paciente sin unos conocimientos técnicos adecuados. Así pues, conocimientos técnicos y habilidades en comunicación son necesarios para nuestra práctica profesional.

En adelante, para referirnos a la relación terapéutica utilizaremos la expresión profesional sanitario-paciente (PS-P) entendiendo que incluye a todos los profesionales de la salud, y al «paciente» entendido como usuario o cliente, enfermo o sano.

Objetivos del capítulo

1. Conocer el significado y la importancia de la empatía.
2. Reconocer situaciones de nuestra práctica que dificultan la relación PS-P.
3. Descubrir técnicas sencillas que facilitan la mejora continua de la empatía.

Puntos clave

• Las cosas funcionan mejor cuando las relaciones entre las personas son satisfactorias.

• La empatía es un fenómeno que se produce en la relación asistencial entre un profesional sanitario y un paciente (usuario).

• La empatía tiene como requisito necesario, que el paciente se sienta entendido por el profesional.

• «Mi comunicación» con los otros puede mejorar. Yo puedo mejorar mis hábitos de relación con los pacientes.

• El sufrimiento reside, no en la realidad objetiva, sino en la mente de las gentes. Debo llegar o acercarme a ella.

• «Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto, sino un hábito» (Ética de Aristóteles).

• El hábito es la suma del conocimiento (qué, por qué), la capacidad (cómo) y el deseo (querer).

• Las actitudes empáticas pueden fomentarse y transformarse en hábitos saludables que mejoren nuestro sistema sanitario.

CONCEPTO DE EMPATÍA

«Empatizar no significa estar deacuerdo con el paciente. Empatizar es expresarle nuestra comprensión sobre lo que siente»

F. Platt y G.Godon

La empatía es un concepto que gira en torno a la idea de «la comprensión del otro». Sentimientos, emociones e ideas se ponen en juego a la hora de entender la enfermedad, el sufrimiento o la muerte, la salud o la prevención. No obstante, los pacientes no suelen verbalizar sus emociones abiertamente sino que plantean estos asuntos indirectamente ofreciendo pistas que son auténticas «ventanas de oportunidad» para entrar en su mundo interior. Algún profesor humanista nos dijo en la facultad que no hay enfermedades sino enfermos, pero probablemente nadie nos habló de la empatía.

Freud (6) la define como «el mecanismo por medio del cual somos capaces de comprender las circunstancias de otra vida mental». Esta definición se limita al ejercicio personal de entender al otro, pero no implica una comunicación con él.

Carl Rogers (6) habla de la empatía por primera vez en el contexto de una relación terapéutica, definiéndola como «la captación precisa de los sentimientos experimentados por el paciente y de los significados que éstos tienen para él, y una vez captados, comunicárselo». Este concepto de empatía va más allá, se enmarca dentro del concepto de comunicación humana (bidireccional) con dos aspectos a destacar: primero, comprensión de sentimientos y del significado de estos sentimientos para quien los padece, y segundo, comunicación verbal o no verbal de que le estoy comprendiendo (prima la no verbal).

La empatía es ser capaz de entender lo que siente el otro, aunque no compartamos los mismos sentimientos. Por ejemplo, una paciente puede sufrir muchísimo porque su hijo con 22 años sale por la noche y vuelve a las 23:00 h, y a mí parecerme una reacción exagerada, ya que lo considero un hecho normal. Pero puedo a la vez ser consciente del sufrimiento que a la paciente le está ocasionando. Acepto la emoción de la paciente, sin juicio, y se lo expreso (para que sea terapéutico).

Una definición fácil para poner en práctica en el día a día es «Demostrar interés personal, conocer a fondo las características (ideas, prejuicios, miedos, emociones y sentimientos) que mueven los pensamientos y actitudes del paciente, y entender sus necesidades. Hacerle saber que le hemos entendido. Dedicarle tiempo. Estar dispuesto a escuchar y contestar preguntas utilizando un lenguaje comprensible para él».

Esta definición nos acerca a un tipo de relación PS-P conocida como «comunicación centrada en el paciente», donde él es el centro, todo él, y no sólo su enfermedad o su circunstancia actual por la que nos ha consultado. Balint (6) añade «Capacitar a los médicos para reconocer... y comprender.... también en función de los «conflictos y problemas personales” para utilizar luego esta comprensión con fines terapéuticos».
Un axioma que resume toda reflexión sobre la empatía es «Yo podría ser tú».

LA EMPATÍA EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL

Tabla 1. Terminología del modelo de comunicación empática de Suchman (JAMA-97)

Oportunidad para la empatía:

Aquella situación en la que el paciente expresa (habitualmente de forma verbal) directa o indirectamente una emoción.

Manuel de 50 años, ha acudido a la consulta de enfermería para control de tensión arterial. Mientras su enfermera, Lola, está apuntando en la historia, Manuel va hablando: «Aunque vengo aquí, además yo cada jueves me tomo la tensión en la farmacia. (Después de una pausa). Sabes Lola, mi hijo se ha comprado un coche nuevo, está muy contento. (Hace un silencio y sigue). Pues no sé, pero últimamente estoy desanimado y sin ganas de hacer nada». Las expresiones de empatía son frecuentes en la consulta y la mayoria de las veces el médico no las reconoce.

La experiencia nos demuestra que a los pacientes les gusta hablar con su médico de sus dolencias y sus creencias, pero si el profesional no «tira del hilo», es decir, no aprovecha las oportunidades empáticas, mucha información no se verbaliza. Pensar que el paciente dirá todo lo que considere necesario comunicar, es un grave error. ¿Cuántas veces el signo guía que lleva a descubrir una neoplasia no ha salido en la consulta porque el paciente no había pensado que fuera importante, o porque, como le daba verguenza y nadie se lo preguntó, él tampoco lo dijo? ¿Cuántas veces el desencadenante o el agravante de una artralgia crónica que no podemos aliviar, es un problema familiar?

Para que el clima de la entrevista sea empático, necesitamos dosis previas de cordialidad y, siempre, paciencia: ¿se imaginan intentando decir algo parecido a una respuesta empática desde la irritación o las prisas? Si el clima no es empático y no aprovechamos las oportunidades empáticas que nos brinda el paciente para adentrarnos en él, nuestras entrevistas son a medias.

Expresiones a las que debemos estar atentos

En el caso anterior, Manuel lanza una serie de frases inconexas de forma espontánea mientras Lola, la enfermera, escribe en el historial «estoy desanimado, sin ganas de hacer nada», es una pista, una invitación a conocer su situación personal actual; parece que tiene algún problema y es probable que quiera hablar de él.

a) Intentos de entender o explicar síntomas «El desmayo del otro día es de las cervicales». Esta frase puede responder a dos situaciones:

• Creencias: el paciente cree que las cervicales producen desmayos.

• Miedos: no quiero que me miren nada más, no sea que me encuentren algo. Espero que el profesional también piense que puede ser de las cervicales y que me lo diga, así me quedo tranquilo.

b) Expresión de sentimientos o emociones sobre la enfermedad «Desde que tuve el accidente ya no valgo para nada».

El accidente ha tenido una implicación posterior más allá de la estricta lesión que produjo. Sería bueno conocer a qué limitaciones se ha referido el paciente, cómo le afectan a su vida (dolor no controlado, limitación física, alteración de la vida familiar, social y/o laboral, etc.).

c) Hipótesis del paciente sobre la causa de la enfermedad «Yo creo que estos ataques de tos me empezaron comiendo avellanas, que son muy irritantes para la garganta».

d) Historia personal espontánea «Desde que me casé las cosas han cambiado mucho».

La actitud empática siempre debe ser respetuosa. Intentaremos en situaciones como «echar el cable» por si lo quiere coger el paciente, dejando libertad para que no lo coja. Una buena técnica sería una frase por repetición como «¿han cambiado mucho?... ».

e) Preguntas fuertes como «¿podría ser algo malo?».

Las palabras fuertes o con alto contenido emocional (muerte, cáncer, maligno, irreversible, etc.) merecen siempre alguna aclaración porque suelen acompañarse de ansiedad o preocupación. Si salen debemos atenderlas, y al contrario, en la medida de lo posible debemos evitarlas en nuestro lenguaje y sustituirlas por otras de menor contenido emocional.

f) Consultas extraordinarias: sin razón, demasiado frecuentes, etc.

El clima empático (relajado y atento) ayudará a que salgan motivos de consulta que quedan ocultos por miedo o verguenza, por no saber como empezar, etc.

Respuesta empática:

Requiere, en primer lugar, un estado emocional del entrevistador que le permita detectar las pistas emocionales de su paciente y, en segundo lugar, evidenciarle que se ha percatado de dicha emoción ya sea a nivel verbal («me doy cuenta…», «veo que esta sufriendo…», «lo está pasando mal…» y la formulación verbal más generalizada sería «comprendo como se siente…») o no verbal (gestos).

Generalmente, en la respuesta empática prima el componente no verbal sobre el verbal y ambos deben mostrar concordancia (empatía del cuerpo) o si no, podría ser percibido como artificial y ser poco eficaz en la relación PS-P. Ahora bien, aunque el concepto de empatía es muy claro, la práctica de la empatía es dificultosa; una frase empática como «veo que lo está pasando mal…» pronunciada con desdén o cansancio tiene un valor contrario al deseado, sería de crítica o antagonismo. Tampoco debemos confundir las intervenciones empáticas con juicios de valor («hiciste lo que pudiste») o con seguridades prematuras («todo saldrá bien, descuida»).

En la respuesta empática, nos damos permiso para sentir el dolor ajeno más por la vía de la razón que del corazón: el PS-P se ofrece como posibilidad de ayuda en una actitud regida por normas de profesionalidad y tiene el deber de mantenerse a una distancia emocional del paciente, pues esta distancia es terapéutica en la medida que le permite pensar y decidir de manera más analítica y ecuánime.

Lola levanta la vista de la historia clínica, mira a los ojos de Manuel y le dice: «¿Y eso, Manuel? ¿Estás preocupado por alguna cosa? ».

Respuestas para el apoyo narrativo del paciente:

a) En forma de pregunta: «cuando dice que últimamente no está muy fina, ¿qué quiere decir exactamente?».

b) Facilitación no verbal: cabeceo de asentimiento acompañado de una sonrisa, que significa «siga, le estoy escuchando atentamente».

c) Afirmaciones: «veo que está muy cansado desde que le han cambiado el horario de trabajo...». En este caso se trata de un señalamiento (hacia las emociones o hacia las conductas): señalar alguna característica que llama la atención, de forma que invita al paciente a clarificarla.

d) Reflexiones: «es difícil aceptar la enfermedad de un hijo cuando es tan inesperada...».

e) Legitimaciones: «en estas circunstancias es normal que no haya podido venir en el horario habitual». Transmite la idea de que entendemos la situación, no se preocupe.

f) Respeto: «comprendo que has hecho un gran esfuerzo con la dieta...».

g) Empatía del cuerpo: expresiones no verbales, que han de ser consonantes con los mensajes orales. Nuestra cara, con los gestos acompaña el discurso del paciente (si habla de algo triste estaremos serios y concentrados, si es algo alegre sonreiremos...).

Si la noticia que doy al paciente es alegre, la expresión de mi cara también ha de serlo. De otra manera, el paciente podría pensar que le oculto información:

«El médico frunció el ceño, se rascó la cabeza, guardó silencio durante unos segundos, como si no supiese por dónde empezar. Finalmente levantó la vista del informe y le dijo: Bueno, todo ha salido bien.»

1. ¿Qué conclusión sacaría de esta escena?

• El paciente se siente aliviado al saber que no tiene nada grave.

• Cuando salga, acudirá con el informe a otro médico para oír otra opinión.

• Se quedará con la duda de si le ha dicho la verdad, pero es mejor no saber.

• Le hará una pregunta del tipo: «¿seguro, doctor? No le veo muy convencido».

Respuesta correcta: Obviamente, cualquiera de ellas podría ocurrir. Para cada persona será una la correcta. Depende del paciente y del contexto.

2. ¿Actuó correctamente el médico?

• No, porque emite simultáneamente dos mensajes contrapuestos.

• Sí, porque cree que el paciente aún no debe conocer la verdad.

• Depende de la respuesta que espere el médico del paciente.

• Sí, porque debe hablar antes con la familia.

Respuesta correcta: La primera. No actuó correctamente porque nunca debemos contradecirnos en nuestros mensajes. Corre el peligro de crear falsas expectativas que después deberá deshacer, o bien, se arriesga a que el paciente quite importancia al tema y no acuda más, o a que el paciente acuda a otro médico del que se pueda fiar. Si cree que debe esperar a comunicar toda la información deberá utilizar otras opciones, por ejemplo:

- «Debo pedir otras pruebas antes de poder decir nada más»

- «Veo alguna alteración que es mejor confirmar».

- «Parece que se confirma que hay algo inflamado pero hemos de acabar de ver…»

Estas tres respuestas posponen la información para otro momento pero encienden la luz de alerta en el paciente. En comunicación no hay recetas ni verdades absolutas. Todo depende del contexto y de la persona que tenemos delante.

¿Qué mejoras reales nos aportan las respuestas empáticas?

a) Establecer una conexión entre el «mundo de la medicina (o del médico)» y el «mundo del paciente».

b) Entender la experiencia propia del paciente. Conocer la emoción del paciente, no sólo el qué sino, el porqué del qué.

c) Clarificar síntomas estigmatizados o aterradores. «Este dolor en el pecho seguro que es un amago de infarto (idea no expresada, como le pasó a mi padre, hasta que un día se lo encontraron muerto en la cama). Lo tengo desde hace 2 años y nunca lo he consultado, por miedo.» Finalmente, resultó ser una esofagitis que curó sin problemas.

d) Evitar proyecciones y malas interpretaciones.

e) Favorecer la narración aumentando la sensación de escucha.

f) Aumentar la eficacia resolutiva del problema clínico, ya que el conocimiento del problema es más global. La motivación del paciente para solucionarlo también es mayor.

g) Establecer el trabajo con y centrado en el paciente.

h) Mejorar la satisfacción del paciente y del médico.

i) Evitar conflictos.

j) Superar estereotipos.

Por ejemplo, un ginecólogo comentaba en una guardia: Vino una gorda y no pude por menos que decirle: «Señora, lo que debería hacer es comer menos garbanzos y comer más bistecs», a lo que la señora contestó: «doctor, los bistecs se los doy a mis hijos, yo me como los garbanzos…». Después, en tono humilde el ginecólogo comentó: «desde entonces veo a las obesas de otra manera».

Resumiendo, las respuestas empáticas nos van a ayudar a entablar mejor relación con el paciente, a no dejar cabos sueltos en la historia clínica y a hacer un enfoque biopsicosocial, más globalizador y contextuado que el hecho simple de una dolencia.

¿Cuándo debe producirse la respuesta empática?

No hay normas ni recetas. Depende del contexto, del paciente y del momento.
Ante todo debemos diferenciar la empatía de la simpatía o de la camaradería. No se trata de charlar amigablemente para conocernos más y aumentar la confianza de este modo, sino que debemos utilizar la empatía para acercarnos a la situación de enfermedad o de necesidad por la que requiere de nosotros como profesionales.

La charla intrascendente puede servirnos en alguna ocasión para facilitar el abordaje posterior de algún tema con algún paciente que pensamos que puede rechazar una opción terapéutica o una exploración complementaria y que necesita sentirse muy cómodo y relajado para reflexionar y aceptar propuestas que no estén en sus esquemas. Por último, la empatía es una amistad médica o de enfermería desde la que podemos razonar un «no» (Laín Entralgo-1964).

La respuesta empática debe producirse en las siguientes situaciones:

a) Respuesta inmediata después de una emoción. Por ejemplo, el médico dice «haremos esta última prueba que nos ayudará a decidir si hay que operar», y el paciente contesta «hagamos la prueba, pero yo desde luego, no me opero».

Si dejamos pasar esta oportunidad para explorar los miedos a la cirugía, le vamos a dejar mucho tiempo hasta la próxima visita para reafirmarse en su no a la intervención. Es, por tanto, el momento idóneo para saber por qué y ofrecer argumentos para solventar el problema. Se trata de preparar el terreno por si fuera conveniente operar.

b) Esperar más información por parte del paciente antes de responder, ya que la aparición prematura en el tiempo de la entrevista de una respuesta empática puede impedir la revelación completa de los sentimientos del paciente o puede intensificar el grado de comprensión cuando es aplazada hasta que el médico tenga más elaborada y entendida la experiencia del paciente.

Por ejemplo, el paciente dice «Yo tuve muchos problemas en mi infancia, problemas muy serios... pero afortunadamente aquello ya queda muy lejos» y el médico hace un asentimiento y espera. Si el paciente no continúa, es mejor dejarlo para otro día y anotarlo en la historia.

Si en el caso anterior el paciente vuelve a sacar el tema en la siguiente visita, es lógico pensar que tiene ganas de hablar. El médico podría hacer una invitación del tipo «¿quiere que hablemos un poco de todo aquello?».

c) Con pacientes paranoicos en situación de descompensación es mejor esperar a períodos de lucidez o normalidad para crear un clima empático. Es en este momento donde le mostraremos nuestro interés genuino por su situación, como profesionales (no como amigos), dejando clara la distancia terapéutica para no crear situaciones de dependencia que después son difíciles de solucionar.

Oportunidad empática perdida:

Oportunidad empática expresada explícitamente por el paciente y no reconocida, sin respuesta por parte del PS-P. Por ejemplo, Lola levanta la vista de la historia y sin mirar a Manuel le dice: «bueno aquí te entrego todas las recetas que necesitas. Acuérdate de pedir hora para dentro de 1 mes. Nos vemos entonces. Adiós, Manuel».

Oportunidad empática potencial:

Clave o pista del paciente (verbal o no verbal), que podría insinuar una emoción no expresada.

Por ejemplo, cuando Lola le dice que se estire en la camilla para tomarle la tensión, Manuel se queda mirando al suelo durante unos segundos, después se levanta lentamente de la silla y exclama: «Ay, Dios mío».

Continuadores de una Oportunidad empática Potencial:

El PS-P incita/invita al paciente a seguir hablando hasta una expresión explícita de la emoción usando un continuador como «ajá», «ya veo» «siga, continúe…» o preguntas más directas como «¿qué piensa de todo esto?» o señalamientos.

Por ejemplo, Lola, enfermera experta que conoce bien a sus pacientes, hace a Manuel un señalamiento (le señala esa posible emoción a medias expresada, dejándole libre para continuar si quiere):

- Lola: Parece que hoy te veo más desanimado que de costumbre...

- Manuel: «¿Te acuerdas los dolores de cabeza que empezó a tener mi mujer? Pues se ve que el neurólogo no lo acaba de ver claro y le ha pedido un escáner. Así empezó su hermana. Espero que no sea lo mismo».

Bloqueo Finalizador de una oportunidad empática potencial:

Reconducción de la entrevista a temas biomédicos, por una mayor preocupación del PS-P en la resolución de diagnósticos y problemas de salud, abandonando sin explorar las oportunidades empáticas y las oportunidades empáticas potenciales que nos ofrece el paciente para entrar en su mundo interior.

Por ejemplo, Lola dice: «venga Manuel, estírate deprisa en la camilla que hoy hay mucha gente esperando». Manuel no se atreve a decir nada más.

El bloqueo puede darse de forma inconsciente en profesionales poco entrenados en temas de comunicación que no son capaces de captar las insinuaciones del paciente.

En otras ocasiones, el bloqueo responde a situaciones internas del profesional, como cansancio, pérdida de interés por el trabajo, etc. (lo que conocemos como síndrome del profesional quemado o síndrome de Burnout y a la tendencia a no complicarse la vida más allá de lo estrictamente necesario.

En momentos puntuales, la presión asistencial o el retraso pueden forzarnos a evitar respuestas empáticas. Una posible solución mejor que el bloqueo, sería por ejemplo, «hoy es tarde y aún esperan muchas personas, si le parece hablaremos de eso el próximo día».

Interpretación:

El profesional supone cuál debe ser la experiencia del paciente, basándose en su propia experiencia y nos ofrece una interpretación de lo que le ocurre al paciente, adelantándonos a su propia elaboración de los hechos.

- Lola piensa: No me extraña que Manuel esté desanimado, entre la tensión que no acabamos de controlar en estos últimos meses, y lo de su mujer...

- Lola le dice «Pero si es normal que estés desanimado, Manuel, no es para menos. Venga, hombre, anímate». Si el paciente percibe que es una respuesta de cortesía, para no implicarnos, no podríamos considerarla como empática. Si le hacemos comprender que es normal su reacción, con una frase del tipo: «Tiene mérito llevarlo como usted lo está llevando... », es una forma de reforzar su autoestima y de comunicarle que le estamos comprendiendo.

LA IMPORTANCIA DE LA EMPATÍA EN EL SISTEMA SANITARIO

Vivimos en una sociedad cambiante que ha modificado sus creencias, sus percepciones y sus necesidades en torno a la salud. Los medios de comunicación de masas (prensa, TV, radio, etc.) difunden diariamente multitud de noticias médicas, con mayor o menor rigor científico, que crean nuevas expectativas y por qué no decirlo, incitan al consumo de salud.

Por otro lado, el médico, visto antes como el sacerdote-amigo en quien confiar a ciegas sin necesidad de explicación alguna, es visto ahora como un profesional cualificado, no tan distante en conocimientos como antaño, al que se le exige conocimientos científicos, veracidad, honradez, pero también cercanía. La relación de antes, infantil si cabe, ha sido sustituida por otra más madura donde la relación PS-P se mueve en las coordenadas de responsabilidad compartida.

La empatía pasa a ser por tanto, una cualidad imprescindible para una adecuada comunicación, no sólo del PS-P, sino de toda la organización sanitaria.

Al sistema se le escapa la empatía

La propia dinámica de desarrollo del sistema, favorece la pérdida de la empatía. Los grandes hospitales o los centros de salud de atención primaria, sometidos a gran presión asistencial, a listas de espera y a la necesidad imperiosa de ser eficientes, corren el riesgo de sustituir la escucha atenta de «un sufrimiento» (más allá del dolor físico) por un escáner urgente para diagnóstico rápido, o la explicación motivada de una pauta terapéutica por una hoja informatizada de tratamiento.

Fallos habituales arraigados en las instituciones:

«Donde fueres, haz lo que vieres», dice un dicho popular que invita a la adaptación del individuo en situaciones nuevas. Esta invitación, deseable inicialmente como norma para toda nueva situación, tiene el peligro de asumir como normal lo que todos hacen, perdiendo la crítica a lo presentado como habitual. Este fenómeno de adaptación sucede en las grandes estructuras sanitarias, sobre todo en las que llevan muchos años en funcionamiento, donde se adoptan formas comunes, estereotipadas a veces, entre su personal en relación al trabajo, a las formas de trato al cliente, y también entre los propios profesionales sanitarios.

Veamos algunos de esos fallos que son inercia del pasado:

1) El lenguaje: falta de respeto al hablar del cliente entre nosotros: cartillero, ocho barra, pesados, etc., el problema no está en el nombre, que en algún momento puede resultar gracioso, sino en el significado despreciativo. Esta cultura colectiva en contra de esa plaga que hay que combatir, cambia las mentes y las hace menos empáticas.Veamos un ejemplo:

Tabla 2. Lenguaje que no invita a la empatía.

2) La falta de presentaciones: el usuario a veces no sabe si habla con el médico, el enfermero o el camillero.

3) La falta de puntualidad. Es un hábito que implica que «ellos ya saben que tienen que esperar». Si el retraso es producido por la misma complejidad del trabajo debe entenderse como inherente al mismo, pero si es por mala organización o por descuido, genera indignación en el usuario. Esto dificulta la empatía posterior. Las instituciones privadas suelen tener más cuidado y son más respetuosas que las públicas, en general.

4) La falta de información:

a. Sobre el uso del sistema: el usuario puede perderse entre los circuitos, ventanillas y colas. El ¿dónde tengo que ir ahora? puede tener difícil respuesta. Si el médico o la enfermera le hubiesen especificado mejor, se habría ahorrado preguntas y colas innecesarias. Es importante que todos conozcamos los circuitos y que nos acordemos de informar al usuario. Eso es ponerse en el lugar del otro.

b. Sobre su proceso: orientación diagnóstica, resultados de pruebas, plan a seguir, tratamiento (cuál, cuánto y hasta cuándo), etc.

El paciente puede no preguntar por miedo o por respeto al médico. Es importante informar hasta dónde es bueno por el momento que el paciente conozca. Saber dosificar la información en la medida que es necesario darla, o en la medida que el paciente está motivado y preparado para conocerla. Dosificar no es lo mismo que negar. La información por etapas es una de las técnicas en comunicación, que permite la acomodación de quien la ha de recibir, sobre todo cuando se refiere a la comunicación de malas noticias (en relación al individuo o a sus seres queridos).

5) Deficiente respeto a la intimidad, excesivo número de personas presentes en el encuentro clínico o en la exploración física, falta de respeto al pudor o a las comunicaciones muy personales, etc., son aspectos a tener en cuenta. Puertas cerradas, cortinas corridas, sábanas que tapan..., facilitan la comunicación, porque el paciente se siente más cómodo y protegido.

La empatía y el personal administrativo

La empatía, la simpatía, la amabilidad o el respeto no son herramienta sólo de algunos, como médicos o enfermeras, sino de todos. Es importante recordar que el equipo debe ser empático consigo mismo. No vale ser muy amable con los pacientes y descargar el estrés en los compañeros o en el personal administrativo (que también son compañeros).

El personal administrativo es esencial para el buen funcionamiento del sistema, no sólo por la gran destreza en el manejo informático sino ante todo porque son la información, son los portavoces del equipo, son la cara de la empresa. Si no forman parte del equipo, pero de verdad, sintiéndose parte integrante del mismo, y sintiéndose comprendidos, transmitirán una imagen pobre del equipo.

Si el equipo está unido, ilusionado y tiene unos objetivos comunes, ellos también transmitirán esa imagen activa de equipo. Defenderán a sus miembros delante de los usuarios y aplacarán situaciones de enfado simplemente con una explicación coherente, u ofreciendo una alternativa, etc. La sala de espera respirará paz.

• El teléfono: aliado del anonimato

- Diga.

- ¿Es el hospital de Rocadura?

- Sí.

- Quería hora para traumatología, para el mes que viene.

- Un momento. (Pasan 7 minutos). No queda nada.

- Pero ¿cómo es posible?

- Yo que quiere que le diga.

- ¿Y para cuando podría ser?

- A ver un momento. (Pasan 3 minutos más). Hay para julio.

- Déjelo, estaré de vacaciones.

• Veamos otro ejemplo enfocado desde otra perpectiva de recepción del usuario:

- Hospital de La Montaña. ¿En qué puedo ayudarle?

- Mire, es que mi hijo es controlado en ese hospital y lo revisan cada 6 meses. Pero desde ayer ha empeorado bastante. ¿Sería posible ver al Dr. Méndez esta semana?

- Espere un momentito que intento localizarle con el busca (Dos minutos después). Hemos tenido suerte. Me ha dicho que mañana está de guardia. Si quiere puede venir y preguntar por él directamente.

- Muchas, gracias. Muy amable.

- Adiós, buenos días.

La cohesión en el equipo. Analicemos un ejemplo de todos los días:

- Sra. Tanez (usuaria conocida en el equipo se dirige al mostrador): Señorita, apúnteme para urgencias del Dr. Agobiez.

- Elena (administrativa): ¿Qué es lo que le pasa?

- Sra. Tanez: Se me han acabado las pastillas de la tensión y vengo a por la receta.

- Elena: Ya sabe que para eso no se puede venir de urgencias. Tiene que venir en el horario de entrega de recetas de crónicos.

- Sra. Tanez: Se me han acabado y son muy caras. ¿Qué tengo que hacer, no tomarlas y esperar que me de algo a la cabeza?

- Elena: El mes pasado hizo lo mismo.

- Sra. Tanez (gritando): Pues me apuntas o si no voy a ver al inspector.

- Elena: Bueno, la apunto, pero ya le digo que no se la va a hacer. Además el Dr. Agobiez tiene ya 22 urgencias y aún no ha acabado las visitas.

La Sra. Tanez aguardó su turno durante una hora en la sala de espera, sin parar de hacer comentarios sobre lo mal que va la Seguridad Social. Cuando entró en la consulta, era la última visita, el Dr. Agobiez estaba extenuado y una enfermera que estaba con él, también. No mediaron palabra. Una mirada y un gesto de «es igual, no puedo más» bastaron. En 15 segundos estaba hecha la receta.

La Sra. Tanez, triunfadora se acercó al mostrador y a pleno pulmón, ondeando la receta en la mano le dijo a Elena: «¿Así que no me la iba a hacer, verdad guapa?». Elena se mordió los labios y pensó que era la última vez que me discutía por una urgencia: «Las pasaré todas y ya se apañaran». Al día siguiente se llevó tres broncas de tres médicos del equipo por no haber filtrado las urgencias. Sólo tenía ganas de llorar y de pedir un cambio de equipo.

¿Qué aspectos pone al descubierto este hecho?
¿Cómo parece que funciona este equipo?
¿Cree que es fácil de solucionar?

Proponga la vía de solución que crea más sencilla.

Un equipo de profesionales de atención primaria cohesionado tiene que prever situaciones parecidas (porque sabe que va a tenerlas) y tener un circuito organizativo claro y una postura común para evitarlas. En caso contrario, situaciones parecidas al ejemplo, contaminan negativamente las emociones entre los miembros del equipo o entre los distintos estamentos del equipo.

LO QUE NECESITA EL PACIENTE

La salud es el bien más importante que tenemos, aunque a veces no la valoramos adecuadamente hasta que la perdemos. Cuando eso pasa, el médico puede llegar a ser la persona más importante de nuestra vida, aunque él no sea plenamente consciente. En ese momento lo primero que se pide al profesional es competencia científica, pero eso sólo no es suficiente. Los pacientes necesitan participar del proceso, estar informados y crear una relación de confianza. Estar enfermo genera casi siempre situaciones de angustia y duda que requieren una relación de confianza con el PS-P.

Importancia de la información

María, una mujer de 35 años con dos niños pequeños acudió a su médico de cabecera a entregar el resultado de una fibrogastroscopia que le había solicitado por pesadez de estómago. María pensaba que podría tener algo malo. El médico abrió el sobre, lo leyó y después de leerlo le comentó.

- Dr. Po: Sería mejor que la viera un especialista.

- María: ¿Es algo importante, doctor?

- Dr. Po: Preferiría que la controlase un especialista.

María fue al mostrador para solicitar la visita del digestivo pero no se pudo esperar porque debía recoger a los niños del colegio.

Al día siguiente consiguió la cita para dentro de 10 días. Pasó varias noches de insomnio, incluso tenía menos apetito. El día de la visita su hijo menor amaneció con fiebre y no pudó acudir. Gracias a un administrativo que ella conocía en el centro de salud pudó tener visita para 2 días despuésp> Cuando el especialista le dijo que la endoscopia no mostraba nada grave y que simplemente debería tomar un tratamiento y controlarse de vez en cuando, María rompió a llorar desconsoladamente. El especialista no entendió nada.

1.¿Cuál es la valoración del caso?

La falta de información por parte del médico de cabecera ha generado una cascada de preguntas en la mente de María. La tendencia es a pensar que hay algo «malo». María probablemente piensa que algo se le ha ocultado. Debe ser algo importante, por eso ha de ir al especialista. El silencio del médico le ha sugerido gravedad. No podrá obtener una respuesta hasta que vaya al especialista y esa espera se hace eterna. Por las noches no puede dormir. El miedo inicial por el que fue al médico la primera vez se ha duplicado.

2. ¿Cuáles eran las necesidades de María en la entrevista con su médico de cabecera?

Probablemente la primera necesidad de María es que el médico la tranquilice. No conocemos los síntomas exactos que presentaba y no podemos saber si sugerían gravedad o no. No sabemos si la fibrogastroscopia fue solicitda por los síntomas, por la situación estresada de María que a juicio del médico sólo se podía calmar con una prueba diagnóstica negativa o, en el peor de los casos, porque el Dr. Po hace medicina defensiva y prefiere no arriesgar en sus diagnósticos asegurándose mediante exploraciones.

Probablemente María necesitaba también hablar, expresar que tenía miedo de tener algo malo. Otra necesidad será, encontrarse bien, sin molestias, pero esto es secundario a lo demás.

1.¿Se ajusta la ansiedad de María a la enfermedad que padece?

Desde un punto de vista estrictamente clínico, hay un desnivel entre lo que tiene María, que es algo poco importante según se desprende del informe de la fibrogstroscopia y la ansiedad que manifiesta. Es posible que durante esta espera los síntomas clínicos también hayan empeorado. La ansiedad se ajusta al miedo y a la incertidumbre de María, al «no saber».

2. ¿Qué fue lo que dejó de hacer el Dr. Po?

Las omisiones del Dr. Po son varias. En ninguno de los dos encuentros que ha tenido con María ha descubierto que tenía miedo de tener algo malo.

En la primera visita le solicita una FGS y seguramente no le explica por qué. Para María esta prueba, que además es molesta, crea ya un interrogante sobre lo serio que puede ser su problema. En la segunda entrevista no le informa del resultado, y cuando María le pregunta si es algo importante, no le responde, y le contesta, repitiendo, que es mejor que la vea el especialista. Tampoco le pregunta cómo se encuentra. Ejerce de médico-oficinista (leer y escribir).

3. ¿Qué frases podrían haber mejorado (evitado) la situación?

En la primera visita: Comprendo como te sientes. ¿A que crees que son debidas las molestias? ¿Te preocupa alguna cosa? (Explorar miedos y creencias). Explicar por qué solicita la exploración.

En la segunda visita: Explicar el resultado del informe (este punto es ineludible). Tranquilizar sobre la gravedad y explicar el tratamiento o los pasos a seguir y por qué.

Decirle que puede volver si empeora (dejar la puerta abierta). Y al final de la entrevista decirle si quire preguntar algo más.

La satisfacción del cliente depende de muchos factores. Uno de los que más tiene que ver con la sensación de la atención prestada, es la información. Si estamos informados tenemos mayor dominio de la situación, no estamos perdidos. La percepción del buen clima comunicativo es uno de los aspectos mejor valorados en las encuestas de satisfacción.

Las expectativas ante un encuentro sanitario son muchas y algunas varían de unas personas a otras, pero nadie desea no estar informado.

LA EMPATÍA EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Nuestro cuerpo es lo «más nuestro». Sólo es accesible por voluntad propia a unas pocas personas, familiares y amigos y por la necesidad a otras pocas, los profesionales sanitarios. Cuando el espacio íntimo se vulnera aparece una sensación de indefensión que debe ser tratada con profundo respeto y un alto grado de asertividad. Un buen profesional debe ser empático para mantener cómodos y relajados a sus pacientes durante la exploración física. Un método sencillo es acompañar la exploración e ir explicando lo que vamos a hacer.

Hay que dar órdenes claras y breves:

«Si le parece (pidiendo permiso), pase a la camilla, quítese la camisa, y quédese sentado. Voy a auscultarle para valorar esa tos que me comenta.»

En cambio, si digo:

«Pase a la camilla.»

Las dudas se agolpan en nuestro paciente. ¿Qué me va a hacer? ¿Dolerá? ¿Hasta dónde me tengo que desvestir? ¿Me quedo de pie, sentado, me estiro...?

Especial importancia tiene el acompañamiento cuando curamos una herida o una maniobra dolorosa, o cuando exploramos partes íntimas.

DIFICULTADES PARA LA EMPATÍA

En un ambiente relajado, con poco trabajo, en un día soleado, cuando todo el mundo está contento, es muy fácil ser empático, y hasta simpático, amable y ocurrente. Pero nuestros días no son tan novelescos y la bella princesa se convierte en una anciana poco aseada… y con dificultades para desvestirse y subirse a la camilla.

Las dificultades de todos los días

Las dificultades están dentro y fuera de nosotros, en los demás y en el entorno. Enumeramos a continuación algunas de las más importantes:

• Del entorno: demasiado trabajo, mucho alboroto en la sala de espera, varias reuniones a la vez (la prisa), interrupciones constantes, el personal no está en su sitio y lo necesito, no aparece la historia, etc.

• Personales: tienen que ver con la capacidad de organización, de compresión, pero sobre todo, con las mayores o menores dotes de autocontrol emocional. ¿Dónde está el umbral, pasado el cuál me descontrolo? ¿Qué pasa cuando mi hijo no me ha dejado dormir o cuando he discutido con mi cónyuge justo antes de venir al trabajo? ¿Soy capaz de controlarme, o los demás deben desaparecer a mi paso?

El modo en que vemos el problema es el problema, y no el problema en sí. Por ejemplo, el problema no es que fulanito es antipático, el problema (para mi) es que no lo puedo soportar.

• Del otro: son las que debo buscar para comprender.

Habitualmente, cuando «el otro no tiene razón» es debido a errores de percepción o de desconocimiento del sistema. Una escucha atenta, seguida de una frase empática, como por ejemplo «entiendo como se siente», y una correcta explicación, suelen ser suficientes. Por ejemplo, típica situación que se da cuando un paciente se equivoca de día o de hora. No tiene razón, pero él no lo sabe.

La agresividad

«Cualquiera puede enfadarse, eso es algo muy sencillo. Pero enfadarse con la persona adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno, con el propósito justo y del modo correcto, eso, ciertamente, no resulta tan sencillo»

Aristóteles (Ética a Nicómaco)

La agresividad es una emoción primaria que todos hemos experimentado en algún momento y que suele resultar de la interpretación de estímulos externos que clasificamos como dolorosos y ante los cuales nos revelamos. Todos hemos tenido que dominar nuestra propia agresividad y todos hemos padecido la agresividad de los otros.

¿Se puede empatizar con un usuario agresivo o con un compañero de trabajo que se ha salido de sus casillas? Más que nunca la empatía es una herramienta, casi la única herramienta para poder resolver la situación de forma positiva. Otra forma de resolución de conflictos es llegar a las manos.... pero este no es nuestro objetivo.

Manejo empático de la agresividad

Tabla 3. Manejo empático de la agresividad

Ocho normas sencillas para empatizar en situaciones agresivas:

1. Intente entender lo que el otro está pensando.

2. Intente entender lo que el otro está sintiendo.

3. Comprenda que a nadie le gusta ponerse agresivo. Generalmente, tras el episodio, uno se siente avergonzado.

4. Déjele hablar, sin interrupción. La agresividad se va agotando por sí misma.

5. Realice una escucha activa, asienta con la cabeza, vaya murmurando cosas como «le entiendo», «me hago cargo».

6. Una vez en situación de dialogar, reconozca y pida simplemente perdón si el otro tenía razón. A veces, es adecuado hacerlo al principio ya que el paciente no espera que eso ocurra y se desactiva mucho.

7. Si cree que ha habido un mal entendido intente explicarlo, acceda a la petición si es posible y establezca los criterios para que no vuelva a ocurrir el mal entendido.

8. Despídase amablemente sin dar más importancia al suceso.

¿Cuál sería el error ante una persona enfadada con tono agresivo? Perder el autocontrol emocional y responder en el mismo tono. Esto genera una espiral ascendente de agresividad que sólo es posible frenar recuperando el control interno de uno mismo.

¿Qué factores favorecen las situaciones de poca tolerancia por parte del usuario?

Tabla 4. Factores que favorecen las situaciones de poca tolerancia por parte del usuario

CASO

Estamos en urgencias de un gran hospital. El Sr. Pacientez de 88 años es traído por su familia porque desde hace unas 2 semanas está resfriado. Es un día de mucho trabajo. Tras 2 horas de espera le pasan a un box. Cinco minutos después entra una mujer con uniforme (enfermera).

- Enfermera (con voz cariñosa): «A ver, abuelito, estira el brazo».

El Sr. Pacientez que no soporta que le digan abuelito ni que le tuteen de buenas a primeras, estira el brazo. Le colocan un esfingomanómetro y le toman la tensión. Entonces él supone que aquella mujer debe ser la enfermera. Después le levanta el brazo y le coloca un termómetro.

- Enfermera (dirigiéndose a la hija del Sr. Pacientez): «Cuidado que no se le caiga. Usted misma se lo quita dentro de 5 minutos y lo deja encima de la mesa. Enseguida vendrá el médico».

Pasados unos 20 minutos, aparece un hombre de mediana edad vestido de verde. Mira dentro de un armario y al parecer no busca lo que encuentra. Antes de que salga del box la hija pregunta:

- Doctor, perdone, ¿tardarán mucho en atender a mi padre?

- Hombre de verde: «No sé. Yo soy el celador. Es que hoy hay mucha faena. Llevan lo menos 3 o 4 horas de retraso. Pero no se preocupe, que al final vienen». Sonríe y cierra la puerta. Poco después entra el médico.

- Dr. Deguardiez: «Buenas tardes, soy el Dr. Deguardiez. Perdonen el retraso pero es que estamos colapsados. Dígame qué le pasa».

- Sr. Pacientez: «Pues que estoy de los bronquios otra vez, y con las horas que llevo aquí medio desnudo y con esta refrigeración, seguro que cerca estoy de la pulmonía».

- Hija: «Papá, tu explícale lo que te pasa y lo otro déjalo ya».

- Dr. Deguardiez: (con tono suave y calmado). «Perdone, pero yo no tengo la culpa de que hoy se hayan puesto todos de acuerdo para venir. ¿Ha tenido fiebre?... (Le hace una historia más o menos detallada). ¿Y qué le dijo su médico de cabecera?».

- Sr. Pacientez: «No hemos ido porque tardan mucho en dar visita. Nosotros preferimos venir aquí porque te atienden bien. Aunque tengas que esperar, sales con todo hecho».

- Dr. Deguardiez: «Hombre, pero eso no es lo correcto. Antes debían haber ido al cabecera». Después de 3 horas, el médico entra para informarles de los resultados de una radiografía de tórax y un hemograma.

- Dr. Deguardiez: «Bueno, todo ha salido bien. Tendrá que aumentar el número de veces que hace los inhaladores y le daremos un antibiótico para ese moco que me dice que es amarillo, y que lo controle su médico de cabecera dentro de 4 o 5 días».

- Hija (con tono de incredulidad): «Pero entonces ¿no tiene nada?».

- Dr. Deguardiez: «Yo no he dicho eso. Tiene un poquito de sobreinfección respiratoria, y nada más. Nada que no se pueda curar en casa».

- Hija: «¿Y no le haría falta quedar ingresado?».

- Dr. Deguardiez: (con tono exasperado) «Ni le hace falta, ni hay camas».

- Hija: «Entonces el problema es que no hay camas».

- Dr. Deguardiez: «Señora por favor. Ya le he explicado que con un buen tratamiento mejorará».

- Hija: «Pues yo de aquí no me lo llevo».

ANÁLISIS DEL CASO

Analicemos esta situación intentando ponernos en la piel de cada uno de los cinco personajes que han intervenido:

A) Enfermera

1. ¿Cómo calificaría la actitud de esta enfermera?

- Se relaciona correctamente con el paciente.

- Se relaciona correctamente con la familia.

- Realiza correctamente su trabajo.

- Realiza sus tareas de forma despersonalizada.

Comentario: La enfermera puede ser una buena profesional, desde el punto de vista de las habilidades técnicas (recoge bien los datos, toma bien la tensión, etc.), pero tiene algunas deficiencias desde la perspectiva de la comunicación. Su intención es buena porque intenta ser cariñosa, pero quien recibe el mensaje no lo interpreta así, sino más bien como falta de respeto. Todos los pacientes no son iguales ni requieren el mismo lenguaje. Por tanto, no podemos decir que realice correctamente su trabajo, ya que adolece de una buena conexión con el paciente. La respuesta más acertada sería la última.

2. ¿Qué frases empáticas dice?

Ninguna.

Pero destacaríamos tres aspectos positivos en su breve intervención:

- Intenta una aproximación (que no consigue) con el tono cariñoso de voz. (paralenguaje).

- Indica qué hay que hacer con el termómetro. Es mala práctica habitual dejar el termómetro indefinidamente colocado.

- Anuncia que el médico no tardará mucho.

3. ¿Son recibidas por el paciente con la misma intención que las dice la ella?

No porque el Sr. Pacientez no soporta que le digan abuelito ni que lo tuteen.

4. ¿Qué aspectos destacaría de la relación entre la hija y la enfermera?

Es una relación breve, que podría mejorarse: «si no le importa, como yo no podré venir en seguida, para que su padre esté más cómodo, puede quitarle el termómetro y dejarlo en la mesa...» (transformamos una orden en una amable petición).

5. Si escribiera usted el guión ¿qué diría la enfermera para mejorar esta relación sin consumir más tiempo? Destaque por lo menos tres momentos.

Respuesta:

(Al entrar): Buenas tardes, soy la enfermera. Le voy a tomar la tensión.
(Cuando le coloca el manguito): Deben estar cansados de esperar. Lo importante es que ahora ya estamos por usted. (Dirigiéndose a la hija): ¿Le importaría quitarle el termómetro dentro de unos minutos?
(Al salir): Ahora vendrá el médico.
Describa también los tonos de voz, las miradas, todo lo que crea necesario para mejorar la relación.

B) Ahora céntrese en el celador

¿Qué papel juega dentro del sistema? ¿Qué actitudes traduce? ¿Cree que tiene importancia dentro del contexto en que nos movemos?

El celador tiene interiorizadas las actitudes habituales del sistema. No tiene en cuenta el derecho a la intimidad de los pacientes y circula libremente por los boxes como si dentro no hubiera personas. No le da importancia a las presentaciones.

Si necesita entrar en un box debería llamar a la puerta, asomar un poco, presentarse y pedir permiso para entrar: «Perdonen, soy el celador de urgencias. Necesitaría coger... ¿Les importa que entre un momento?. Gracias.»

C) El paciente, Sr. Pacientez

Es imposible saber cómo se ha sentido el protagonista de la historia, porque nosotros no somos él, pero si hacemos el esfuerzo de intentarlo ¿qué sentimientos o ideas piensa que ha tenido el Sr. Pacientez?

- Soy uno más y no me toman suficientemente en serio.

- No han entendido lo mal que me encuentro.

- Hacen su trabajo correctamente, por eso viene tanta gente.

- Se me quieren sacar de encima, no quieren a los viejos.

- Lo importante es que me cure, el trato es secundario.

El Sr. Pacientez probablemente está cansado de esperar y de que nadie le de explicaciones por el retraso. Esto disminuye la tolerancia para cualquier contratiempo posterior. Lo acepta, porque simpre ha sido igual. Su primera intervención es una queja («...con el rato que llevo aquí, debo estar cerca de la pulmonía»). Su objetivo principal es que le solucionen el problema de salud puntual y por eso se conforma. Subestima la atención primaria. Probablemente la respusta más corrrecta es la última.

D) La hija del Sr. Pacientez

Es la cuidadora principal de su padre y probablemente está preocupada o angustiada por la enfermedad de él. Ella fue quien decidió acudir a urgencias y no al médico de familia, porque ella tiene la responsabilidad y busca lo mejor. Esta cansada porque la noche anterior su padre apenas la dejó dormir.

- Tiene miedo a que no esté justificada la entrada en urgencias y a que tengan problemas.

- Está convencida de que lo mejor es ir a urgencias.

- Piensa que la enfermera la trata demasiado familiarmente.

- No entiende porque hay que esperar tanto, el servicio es muy malo, pero es mejor callar.

- Está segura de que no lo ingresarán. Ya ha pasado otras veces.

Todas las repuestas pueden ser ciertas. Las expectativas estan basadas en experiencias previas. A pesar de que es consciente de las deficiencias comunicativas y de atención al usuario, cree que es lo mejor, y acepta por bien de su padre. Esta poco predispuesta a aceptar las explicaciones. Su expectativa es el ingreso y será difícil negociar otra alternativa. Tras la información del médico su respuesta es agresiva y dispara la agresividad del médico.

E) El médico, Dr. Deguardiez

Lleva muchas horas trabajando, es una guardia «dura». Intenta ir rápido porque aún faltan muchos enfermos por pasar a boxes. Técnicamente es un buen profesional, pero no le gusta perder el tiempo charlando.

- Se siente criticado por culpa de la organización, pero él no se siente responsable del retraso.

- Habría sido más explícito pero la postura exigente de la hija le ha frenado.

- Cree que ha sido correcto y que no está obligado a más.

- Le gustaría establecer mayor relación con el paciente, conocer mejor las implicaciones de la enfermedad, pero el tiempo no se lo permite.

- No sabe rentabilizar el tiempo y «empatizar» brevemente con el paciente.

El médico está cansado y eso baja la tolerancia a las impertinencias o malas interpretaciones de lo que dice.

¿Cuáles son los errores fundamentales que inducen al no entendimiento?

1) Todo ha salido bien. Traducción habitual del paciente: No tengo nada. ¿Cómo puede ser que yo me encuentre mal y las pruebas salgan bien? Ante este razonamiento dos ideas parecen sólo posibles: o el médico es un incompetente, o me esta minimizando los resultados para no ingresarme. ¡Tantas conclusiones para una simple frase! Pero la mente humana interpreta muy deprisa.

2) Tiene un poquito de sobreinfección respiratoria. Los diminutivos tienden a quitar importancia y es mejor no utilizarlos en términos de salud, porque en lugar de clarificar, difuminan. (muchas personas no se consideran diabéticas porque les dijeron que tenían un poquito de azúcar).

¿Qué explicación breve podría haber evitado esta situación? Sr. Pacientez, usted ya sabe que sus bronquios estan delicados y que con frecuencia presenta infecciones. Esta vez hemos tenido suerte y parece que lo hemos cogido a tiempo. En la radiografia no se ve nada serio, aparte de la bronquitis crónica que usted padece y los análisis no nos dicen que haya una infección grave. De todas formas creo que es mejor darle antibióticos porque si no esta situación podría ir a más.

Por la auscultación, creo que sería conveniente aumentar las dosis de inhaladores hasta que se encuentre mejor (reconocimiento de que no se encuentra bien). Controle la temperatura. Si a pesar de todo hubiera algún cambio a peor, ya sabe que puede venir siempre que quiera. ¿Quieren preguntarme alguna cosa más? (Dar esta explicación cuesta entre 45 y 60 segundos y ahorra muchos minutos de discusión).

El caso que hemos comentado está inacabado, como las obras maestras. Muchos hemos vivido un caso similar a este. Intentar acercarnos a los sentimientos de cada uno es el ejercicio inicial a cada proceso de empatía. La interpretación de los sucesos depende de las valoraciones que hacemos. Cuando los actores somos nosotros, en la vida real, también estamos interpretando a gran velocidad las frases, la entonación, las caras, los gestos, de los que tenemos delante y en función de esa interpretación y del control de la situación que tengamos, respondemos.

De pequeños jugábamos a construir historias. Colocados en círculo uno decía una frase y el siguiente debía continuar; era difícil preparar tu frase porque no sabías que iban a decir los que te precedían.

Cada día y en cada entrevista PS-P, la historia empieza cuando se abre la puerta de tu consulta y entra una paciente diciendo: «Ay, doctor, qué ganas tenía de verlo!». Pero otra historia empieza cuando se abre la puerta y un hombre serio pregunta: «¿Me toca ya entrar o ahora es la hora del café?». Los dos venían por lumbalgia, pero la historia que viviremos los próximos 5 minutos probablemente será diferente.

Concepciones erróneas más frecuentes

a) Empatía es lo mismo que simpatía
Al contrario: empatía es distinto de simpatía

Cuando yo era residente un día oí decir a F. Borrell: «Con el tiempo, el médico no necesita ser tan simpático». Tras años de reflexionar sobre aquella idea y experimentarla personalmente creo que entiendo lo que quiso decir. Para ganar la adhesión de un paciente tenemos varias herramientas: la competencia clínica, la empatía, y también la simpatía. De estas, las que realmente valora el paciente son: el acierto diagnóstico y terapéutico, y la cercanía pesonal. Si además el médico es simpático, ¡fantástico!

La simpatía puede tener un precio que no podemos pagar: el consumo de tiempo y la superficialidad de la entrevista. Hay que dosificar la simpatía si queremos llegar sin grandes retrasos al final de la jornada de trabajo y si queremos trabajar en un clima que nos permita concentrarnos y pensar.

Veamos un ejemplo de empatía con poca simpatía:

La Dra. López es una persona de pocas palabras, es seria. En diez años que acudo a su consulta creo que no la he visto nunca reir. Sin embargo, siempre me escucha sin prisas, me pregunta si necesito algo más antes de marchar (eso me ayuda a que no se me olvide nada) y además cuando hay algún enfermo en la família siempre se acuerda de preguntar. No me cambiaría de médico por nada.

Y ahora un ejemplo de simpatía y poca empatía:

El Dr. Rodríguez es muy majote. Cuando llego a su consulta se levanta, me da la mano y charlamos de muchas cosas, de futbol, de política. Me da todos los medicamentos que le pido, sin regatear nada. La verdad es que te anima, siempre te dice: «ya verás como no será nada». Pero a veces con tanta broma no te deja ni hablar ni eXplicar realmente lo que te pasa.... Por algunos comentarios que he oído de otras personas, creo que no sabe demasiado.

b) Empatía es lo mismo que estar de acuerdo.
Al contrario: empatia no significa estar de acuerdo

Puedo entender una situación sin participar de ella:
Entiendo que esté enfadado (entiendo sentimientos y emociones), pero bajo mi criterio no debería enfadarse por eso (no comparto opiniones).

c) Empatía es usar ciertas técnicas para conseguir gustar a los otros, o fingir interés por sus intereses. Al contrario: es sintonizar emocionalmente con nuestros pacientes en una actitud profesional que me permite mantener la distancia terapéutica necesaria para razonar el no.

d) Ser empático consume mucho tiempo.

Por ejemplo, empatizar ante unos síntomas de catarro: «Le veo molesto». La empatía, al contrario, ahorra tiempo y mejora nuestro rendimiento profesional. La empatía es eficiente desde el punto de vista del gasto monetario y del gasto en tiempo. Consume energía del profesional que es autogenerada por el feed-back con el paciente (partiendo de la base de que existe ilusión por el propio trabajo).

¿Puedo hacer algo para mejorar la empatía?. Aprendiendo de nosotros mismos.

Proverbio: «Un viaje de 1000 km empieza con el primer paso»
Una práctica clínica desligada del paciente..., orientada a «acabar como sea las visitas... », nos convierte en robots insensibles, en máquinas expendedoras de solicitud de pruebas y recetas (Borrell).

Toda mejora, todo control de calidad, requiere la observación directa. Descubra el potencial de observarse de cerca. Analice las ideas y emociones que generan los pacientes al entrar en su consulta.

Ideas que impiden la empatía:

- Son todos iguales, unos pesados.

- ¿Otra vez aquí?

- Este no viene a buscar, viene a sacar.

- Ya sé lo que le pasa.

- Más de lo mismo.

Si ideas de este tipo le asaltan con frecuencia, su trabajo ha perdido interés para usted o está cansado. En estas situaciones, cobra gran importancia el estilo emocional del PS-P que puede ser del tipo reactivo y responder con la misma moneda a los pacientes, es decir: ser agradables con los pacientes que son agradables con nosotros, ser hostiles con los que se muestran hostiles o, por el contrario, del tipo proactivo en el que tratamos de romper el círculo vicioso de las emociones negativas presentes en la entrevista.

Cuando una persona traspasa la puerta de su consulta haga un esfuerzo, relájese y dele una oportunidad. Si ya la conoce, imagínese que es la primera vez que la ve. Utilice un estilo emocional proactivo. Hágase la pregunta clave: ¿Qué es lo que esta persona necesita? No siempre lo que le va a pedir es lo que necesita. Escúchela atentamente, mírela e intente descubrir los mensajes no verbales. ¿Le parece que lo que necesita y lo que pide es la misma cosa? Cuanto más cerca esté la «necesidad atendida» de la «necesidad existente», mayor será la mejora o la satisfacción del paciente. Muchas necesidades se resuelven por el mero hecho de hacerlas explícitas y ponerlas sobre la mesa. Lo que necesitaba aquel día sólo era poder hablar, en el fondo el motivo de consulta que ha presentado era una excusa para venir la consulta.

Analicemos una entrevista con el médico de cabecera:

La sra. Pepita Soler es una mujer de 69 años con antecedentes de neoplasia de colon intervenida hace 4 años, que ha seguido controles normales hasta la fecha. Hace 2 meses se quedó viuda y ahora vive sola. Sus hijos la llaman con frecuencia por teléfono pero ella no les explica sus problemas para no preocuparles. Acude a su consulta desde hace 8 años. Usted la tiene considerada como una persona correcta. Siempren han tenido buena relación.

- Pepita: ¿Qué tal, doctor?

- Doctor: Bien Pepita. ¿Qué la trae hoy por aquí?

- Pepita: Mire... (se encoge de hombros). Después de unos segundos sigue: Es que he estado un poco costipada.

He ido tomando leche caliente y haciendo gárgaras de limón y parece que ya estoy mejor.

Stop!

En este momento el entrevistador avezado debería encender la luz roja de alerta en su interior: «Si ya está mejor, entonces ¿por qué viene? Pepita no suele venir porque sí».

Si la luz no se le enciende la entrevista podría acabar así:

«La voy a auscultar, Pepita. Y tras la exploración. No le encuentro nada. Siga con sus remedios, creo que será suficiente.»

Si su escucha había sido atenta es probable que decida lanzar alguna frase empática para intentar obtener más datos. Posibilidades:

a) Una pregunta abierta:

Y de lo demás, ¿cómo vamos?

b) Un repaso a los temas pendientes:

¿Cómo va llevando eso de vivir sola, sale ahora un poquito más?, o bien, ¿Cuándo le toca la revisión del vientre?

Cualquiera de ellas nos puede hacer de facilitador para que Pepita siga hablando:

- Pepita: Pues no voy mal, doctor, lo único es que tengo otra vez un poco de estreñimiento y el otro día eché unas gotas de sangre. ¿Serán las almorranas, verdad?

El paso siguiente depende de nuestra actitud nuevamente.
El médico perezoso dirá: Si no le pasa vuelva dentro de 10 días y me lo recuerda otra vez.
El médico preventivo dirá: La enviaré al especialista para que le adelanten la revisión.
El médico empático, en el que se puede confiar, el competente, seguirá indagando:

Explíqueme un poco mejor todo esto. ¿desde cuándo le cuesta ir al lavabo?, y lo de la sangre, ¿tiene dolor?, etc. Venga Pepita estírese en la camilla que la voy a explorar...

El médico mal llamado «empático» podría dar falsas expectativas (igual a seguridades prematuras): Tranquila, que no será nada. Coma alimentos con más fibra y ya verá como se soluciona.

¿En cuál de estas entrevistas han salido mejor las necesidades de la paciente?
¿Qué médico deja más aliviada a Pepita?

El último médico es peligroso porque dice lo que probablemente la sra. Pepita estaba deseando oir. Este tipo de médicos que adoptan conductas de riesgo en la consulta, son los que pueden retrasar los diagnósticos, los que con frecuencia dicen que sus pacientes tienen mala suerte.

El modelo contrapuesto es el de la «medicina defensiva» que consiste en pruebas y más pruebas y multitud de derivaciones.

¿Dónde y cómo encontrar el equilibrio entre ambos estereotipos? La respuesta sólo es una: competencia profesional y competencia emocional del PS-P. Dentro de este gran concepto, el PS-P utilizará un estilo de entrevista proactivo capaz de reconducir las emociones negativas presentes y conseguir buenas entrevistas clínicas en un ambiente empático.

CONCLUSIONES

• La empatía se aprende practicando, como todo en medicina.

• La empatía nos acerca al modelo de médico humano que hoy reclama la sociedad.

• La empatía me acerca a mi mismo como profesional y como persona.

• El sistema sanitario debiera ser más cercano a la población. Sólo cambiará desde dentro, cuando cambien sus profesionales, los que lo hacen realidad cada día.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. BORRELL, F. (2004). Entrevista clínica. Barcelona: semFYC.

2. CABALLO, V. (1993). Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Madrid: Siglo XXI.

3. COVEY, S. (1997). Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva. Barcelona: Paidós.

4. EPSTEIN, R. (1997) The patient-physician relationship. (Chapter 5 of Fundamentals of Clinical Practice). New York and London: Plenum Medical Book Company.

5. FISHER, R. (1996). Obtenga el sí. Barcelona: Gestión 2000.

6. PACIENTEZ-CAMPAYO, M.A. (1995). Empatía: la quinta esencia de la medicina. Medicina Clínica. Vol. 105, páginas 27-30.

7. GOLEMAN, D (1996). IntElenagencia emocional. Barcelona: Kairós.

8. KNAPP, M. (1982). La comunicación no verbal. Barcelona: Paidós.

9. LEVINSON, W.; GORAWARA-BHAT, R.; LAMB, J. «A study of Patient Clues and Physician Responses in Primary Care and Surgical Settings» JAMA, August 23/30, 2000 – Vol. 264, N.º 8, pág. 1021-1027.

10. PLATT, F. (1994). Empathic communication: a teachable and learnable skill. Journal of General Internal Medicine. Vol. 9, páginas 222-6.

11. RUIZ, R. (2004). Relación clínica. Guía para aprender, enseñar e investigar. Barcelona: semFYC.

12. SUCHMANN, A. L.; MARKAKIS, K.; BECKMAN, H.B.; FRANKEL, R. «A model of Empathic Comunication in the Medical Interview. JAMA, February 26, 1997 – vol 277, N.º 8, pag 678 – 682.

Lecturas recomendadas

1. BORRELL, F (2004). Entrevista clínica.

Es un libro imprescindible para quien quiere profundizar en el quehacer diario de su consulta y de la comunicación médico profesional (sanitario) / paciente (usuario). Médicos y enfermeros disfrutarán con la lectura amena y los múltiples ejemplos que nos ayudan a conocer y conocernos como entrevistadores clínicos. La empatía es una de las herramientas más desarrolladas a lo largo de todo el libro como telón de fondo de la medicina centrada en el paciente.

2. RUIZ, R (2004). Relación clínica. Guía para aprender, enseñar e investigar.

La estructura del libro te introduce en el mundo de la comunicación del paciente desde la vertiente humana, como no podría ser de otra manera, pero también desde el punto de vista de la metodología más rigurosa y el intento de aproximar el método científico a su estudio. En él encontraremos un desarrollo detallado del tema de la empatía en el contexto de la relación clínica profesional y de sus evidencias científicas. También podremos seguir diferentes ejercicios que nos ayudarán en el desarrollo delas actitudes empáticas.

3. CASAJUANA, J., DAVINS, J. (1998). Probando a sobrevivir en nuestra silla. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.

Es un libro pequeño, de 103 pág. muy ameno, realizado por la Comisión de Mejora de la Calidad de la propia sociedad. Presenta la visión del usuario en diferentes aspectos de su contacto con el sistema sanitario. Es una enfoque de la calidad desde las necesidades del cliente. Muy recomendable.

4. GOLEMAN, D (1996). IntElenagencia emocional. Barcelona: Kairós.

Best seller mundial. Aborda un nuevo concepto de intElenagencia práctica, la que sirve para estar en el mundo, y no para resolver ecuaciones matemáticas. La intElenagencia emocional tiene en cuenta los sentimientos, la autoconciencia, la motivación, la empatía, la agilidad mental, el control de los impulsos, etc. Creo que todos los que trabajamos con personas deberíamos leerlo.

5. BORRELL, F. (1996). Comunicar bien para dirigir mejor. Barcelona: Gestión 2000.

Es un libro dirigido a personas con cargos directivos. Esta organizado en torno a diálogos y situaciones cotidianas que después son comentados. Es un libro, como dice la contraportada, para gente curiosa que esté dispuesta a «cambiar un poco para ganar mucho».