Universidad de San Carlos de Guatemala
Centro Universitario de Occidente
Licenciatura en Psicología.
Curso: Psicoterapia I.
TREC: EL PROCESO TERAPÉUTICO.
Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos
El objetivo principal en una terapia racional-emotiva es enseñarle al paciente a reconocer sus propias creencias irracionales como base de su problemática, aprender a debatirlas y reemplazarlas por creencias racionales. Dividiremos el proceso terapéutico de la TRE en tres etapas para su mejor comprensión. Demás está aclarar que estas etapas se superponen continuamente durante la práctica, y que su división sólo cumple una función didáctica.
La primera etapa incluye un psicodiagnóstico y el establecimiento de pautas y metas a lograr. El psicodiagnóstico se realiza a través de la historia clínica, utilizando todos los datos aportados por el paciente. Puede resultar de utilidad agregar a la anamnesis relatos de distintos episodios de su vida, sueños, recuerdos, fotografías o cualquier otro material que nos permita conocerlo mejor e ir detectando sus Ci y su tendencia a generar problemas sobre problemas. Se incluye en esta primera etapa la explicación teórica de los fundamentos de la TRE y sus conceptos básicos para compartir con el paciente una terminología común. Este proceso puede verse facilitado por la entrega de material bibliográfico que el paciente puede leer entre las entrevistas y que le facilitará la realización de tareas en las siguientes etapas del tratamiento y el establecimiento de las metas terapéuticas.
Este proceso de instrucción y comprensión de los conceptos de autoaceptación y de Ci por parte del paciente es de suma importancia, ya que paralelamente a nuestra detección de las mismas, el paciente mismo debe ir descubriéndolas. El trabajo de detección no debe desembocar nada más que en un listado de creencias irracionales. Debe acompañarse de una aceptación total y consciente por parte del paciente sobre que son sus Ci las que generan la perturbación emocional; de un sentimiento de responsabilidad sobre la génesis de las mismas y de un convencimiento real sobre que sólo él puede modificarlas y reemplazarlas por sus creencias racionales, aun a costa de realizar un duro y complejo proceso terapéutico.
La segunda etapa es la del trabajo terapéutico propiamente dicho. En este momento del tratamiento es cuando nos dedicamos a la D y a la E de esta teoría. Por D entendemos la discusión activa con nuestro paciente de las Ci que aparecieron en la etapa anterior y su reemplazo por las Cr que ahora comenzarán a surgir como una consecuencia directa, y que posibilitarán llegar a E, es decir a una nueva y mejor filosofía de vida con la consiguiente mejoría de la calidad de la misma.
Es en esta etapa cuando surge la mayoría de las resistencias. El cambio planteado como meta en la etapa anterior no es sencillo, ya que implica dejar de lado muchos mecanismos de pensamiento utilizados por el paciente durante muchísimo tiempo, convencido además de su eficacia.
Como todo cambio, genera miedo y ansiedad. Estos miedos puede originarse por temor a:
1. Perder la identidad;
2. Perder características básicas de la personalidad;
3. Quedar desvalido sin elementos para manejar situaciones;
4. Transformarse en lo contrario de lo que uno es;
5. Perder fuentes de gratificación o ganancias secundarias.
Podemos comprobar una vez más que estos miedos surgen de creencias irracionales. Por lo tanto frente a su aparición debemos retomar el concepto de autoaceptación y de creencias irracionales, y utilizando estas resistencias como ejemplo reforzar el concepto de la génesis de los conflictos en base a las Ci.
La discusión activa de todas y cada una de las Ci que hayan aparecido o que sigan apareciendo es el eje fundamental de esta etapa, y el medio por excelencia para sostenerla es el diálogo. Éste debe ser activo y permanente, entre nosotros y el paciente y entre el paciente y él mismo. Si este intercambio de ideas y palabras no surge espontáneamente o con facilidad, debemos favorecerlo permanentemente, pudiendo recurrir como ayuda una vez más a la imaginación, fotografías o recuerdos, sueños, ensoñaciones, etcétera. También puede resultar de utilidad, sobre todo en pacientes introvertidos o resistentes, preguntarles sobre sus hobbies, sus intereses, figuras a las que admiran y cómo se imaginan que enfrentarían una situación similar, experiencias previas de cambios de actitud, etcétera.
Algunos de los métodos que podemos emplear en esta etapa de discusión activa con los pacientes son:
1. Análisis y evaluación lógica: lo usamos para demostrarle al paciente la incongruencia entre sus Ci y su conducta habitual o el paralelismo entre una Ci y una conducta desadaptada. Este análisis lo realizamos a través de razonamientos inductivos o deductivos. Por ejemplo, podemos comentarle al paciente que no comprendemos por qué se angustia frente a una situación que él dice aceptar y no querer modificar.
2. Reducción al absurdo: momentáneamente aparentamos creer que la premisa del paciente es correcta y la exageramos siguiendo la lógica de la idea hasta un extremo, en donde es el paciente quien se da cuenta de la irracionalidad de su premisa. Por ejemplo, podemos preguntarle al paciente si realmente le queda tiempo, en una reunión social, para responder una pregunta, si antes tuvo que evaluar las supuestas opiniones de todos los presentes frente a su respuesta.
3. Análisis y evaluación empírica: le solicitamos al paciente que evalúe todas las situaciones similares, presentes o pasadas, para confirmar o no la seguridad de sus Ci. Esta técnica se complementa generalmente con la asignación de tareas. Por ejemplo, se le solicita al paciente un listado de todas los fracasos y éxitos que ha tenido para demostrar que la premisa de ser siempre un fracasado es irracional.
4. Contradicción con un valor apreciado: lo utilizamos para demostrar la incongruencia entre dos cogniciones particulares que se contradicen. Por ejemplo: "Una persona tan inteligente como usted, seguramente no pensaría que..."
5. Reacción incrédula del terapeuta: intentamos producir una disonancia afirmando nuestra incredulidad por la Ci de nuestro paciente. Por ejemplo: "¿En serio esperaba que ella se fuera?". La incredulidad tiene que ir dirigida hacia la actitud y no directamente al paciente, para evitar conductas defensivas.
6. Apelar a las consecuencias negativas: primero representamos las conductas y las consecuencias como resultado de las Ci para luego demostrarle cómo cambiando las Ci se modifica automáticamente estas consecuencias. Esta técnica puede complementarse también con tareas.
7. Apelar a las consecuencias positivas del cambio: inducimos al paciente a evaluar las consecuencias positivas de las Cr a través de una variedad de situaciones. Por ejemplo: "¡Cuánto mejor se sentiría si se diera cuenta que tiene seguridad en sí mismo, cuántas más cosas podría hacer!", etc. Esta técnica se utiliza generalmente combinada con la anterior como medios de feed-back negativo hacia las Ci y positivo hacia las Cr.
Además de estas técnicas podemos utilizar muchas otras como el uso del humor, narraciones, cuentos, empleo de aforismos, anécdotas relacionadas con el paciente y sus problemas, inversión de roles, acciones paradójicas fomentando los "no puede", exageraciones humorísticas, dramatización de situaciones, etcétera.
En cuanto a las tareas encomendadas a los pacientes, éstas surgen de manera muy personal para cada uno de ellos. Es importante que las mismas sean administradas en el momento preciso y que su realización sea sencilla para no fomentar resistencias del paciente a realizarlas. Algunas de las tareas que podemos utilizar son:
1. Listas de autoafirmaciones, que el paciente debe leer al levantarse o en momentos predeterminados;
2. Imágenes visuales o frases específicas que se emplearán como claves;
3. Grabaciones de las sesiones o de las discusiones activas para que el paciente se entrene en este método,
4. Ejercicios de ataque a la vergüenza, de toma de riesgos, de metas fuera de lo corriente,
5. Métodos de desensibilización progresiva, etcétera.
Como dijimos anteriormente, es en esta etapa donde surgen generalmente las resistencias, sobre todo lo que llamamos el desacuerdo cognitivo-emotivo. Este desacuerdo aparece cuando el paciente reconoce sus Ci y sus Cr, pero sigue actuando inadecuadamente, es decir se sigue rigiendo por sus Ci aun cuando ya ha descubierto sus Cr. La toma de conciencia de esta situación suele acompañarse de angustia y de una sensación de imposibilidad de cambio que puede llevar al abandono del tratamiento. Se impone entonces explicar que esto es una situación habitual en el transcurso del tratamiento y debatir con el paciente la mejor manera de superarlo. Se puede ignorar la situación hasta que se supere con la prosecución de la terapia o encararla nuevamente a través de la teoría de las creencias irracionales.
La última etapa del tratamiento se refiere a la F, es decir al fortalecimiento de todo lo aprendido. Todo el proceso de la TRE es muy similar a un proceso de aprendizaje. Es como aprender a hablar en otro idioma, recurriendo primero a traducciones a la lengua madre, venciendo permanentemente la tendencia a utilizarla, hasta que el nuevo idioma sea incorporado y podamos hablar utilizándolo en forma directa. El fortalecimiento debe ser constante, dentro y fuera del consultorio, incitando al paciente a utilizar él mismo los métodos de discusión activa frente a las situaciones conflictivas.
En esta última etapa podemos utilizar las imaginaciones racionales -emotivas (IRE). Las mismas consisten en ejercicios de relajación profunda, en los que el paciente se imagina frente a una determinada situación, primero sintiendo y pensando de acuerdo a sus Ci, y luego sintiendo y actuando según las Cr que ha descubierto. Las IRE o imágenes racionales emotivas se practican primero durante varias sesiones dentro del consultorio para que el paciente se habitúe a su práctica y pueda luego realizarlas solo, como práctica constante de reforzamiento o cuando lo considere necesario.
En todo momento de esta reeducación, cada vez que el paciente dude sobre la racionalidad de sus creencias o como medio para estar seguro de ellas antes de realizar las imaginaciones racionales-emotivas, es útil indicar al paciente que se formule las siguientes preguntas: ¿Estoy pensando objetivamente? ¿Estoy defendiendo mis intereses y mis objetivos de hoy y de mañana? ¿No me estoy generando problemas importantes con los demás? ¿Me estoy ayudando a sentir mis propias emociones y a manifestarlas?
Hasta aquí hemos descrito el proceso terapéutico de la TRE. A modo de resumen, recordemos que consta de tres etapas. En la primera nos encargamos de explicar la teoría y de detectar todo lo relacionado con ABC, en la segunda nos dedicamos a DE, es decir a la discusión y reemplazo de las creencias, y en la tercera etapa nos abocamos a F, o lo que es lo mismo al fortalecimiento de todo lo aprendido.
Consideraciones finales.
La aplicación de la TRE, lejos de ser sencilla o simplista, implica un trabajo psicoterápico intenso y permanente. Las personas tienden constantemente a volver a sus viejas y conocidas creencias, aunque reconozcan a través de la terapia su escasa utilidad. Ellis habla de una "alergia a pensar", alergia fácilmente constatable en el consultorio y fuera de él. Nosotros podríamos explicarla mejor con el refrán: "Más vale viejo conocido que bueno por conocer".
Esta orientación psicoterápica se distingue de otras, además de su filosofía de base, por ser una terapia esencialmente directiva. Con esto nos referimos a que el terapeuta asume permanentemente un rol activo, dirigiendo al paciente para lograr los objetivos y mejorar la calidad de vida. Además cumple una función didáctica, enseñándole al paciente técnicas prácticas para utilizar durante el tratamiento y cada vez que el enfrentamiento con alguna situación conflictiva lo requiera.
Otra característica particular de esta psicoterapia es que no se opone de ninguna manera al uso de psicofármacos en aquellos casos en que sean necesarios. Por el contrario, si bien no acepta su uso como único recurso, sí los acepta como coadyuvantes y como una manera más que desde otro ángulo puede facilitar el proceso de curación de un paciente.
Dejemos bien claro que dentro de los objetivos de esta terapia debemos proponernos enseñar e incitar al paciente a:
1. Pensar racionalmente, centrándose en el interés por sí mismo primero y luego en el interés social.
2. Asumir la dirección de su propia vida, con tolerancia y flexibilidad (características inherentes del pensamiento racional).
3. Autoaceptarse, es decir a disfrutar más que a probarse.
4. Arriesgarse sin que ser aventurero implique ser temerario.
5. Utilizar el pensamiento científico, es decir ser capaz de sentir profundamente y actuar adecuadamente, regulando las emociones y las acciones, evaluando y reflexionando permanentemente sobre sí mismo y las consecuencias de sus actos.
6. Ejercitar el hedonismo a largo plazo, evitando cambiar un beneficio presente por un malestar futuro u obsesionarse con una gratificación inmediata.
7. Adquirir una alta tolerancia a la frustración y una autorresponsabilidad frente a la perturbación.
Si logramos todo esto, habremos alcanzado las principales metas de la TRE, que según su pionero, Albert Ellis son: "Permanecer vivo, actualizándose a uno mismo y evitando penas innecesarias".
Carlos Rafael Yllescas Mijangos
Marzo de 2008
CRYM/mar.
