Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Licenciatura en Psicología Clínica I Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos COMO AFRONTAR LAS RESISTENCIAS EN LA ENTREVISTA Fuente: Dr. Juan José López Ibor Aliño Es aquel esfuerzo voluntario y consciente del usuario para evitar hablar de un tema. Es frecuente que a lo largo de una entrevista el usuario nos plantee: "prefiero no hablar de este tema ahora", "esto no es importante, yo quiero solucionar mi problema del dolor de cabeza". Las resistencias se deben a dos razones fundamentales: por un lado el deseo del usuario de mantener una cierta imagen y por otro, la incertidumbre que sienten sobre la respuesta del entrevistador y el miedo al rechazo por parte de éste o el miedo a quedar en ridículo. Algunos usuarios consideran que hablar de ciertos temas hará que otras personas piensen de ellos que están mentalmente trastornados. Es deseable que el entrevistador reconozca el problema de la resistencia e intente solucionarlo. Para ello puede dejar el tema para más adelante, esperando que con la información de que disponga podrá plantear el tema con otro enfoque. La otra opción será intentar persuadir al usuario para que supere la resistencia. Existen varias técnicas que podemos utilizar para solucionar este problema. Las resistencias pueden confundirse con el mecanismo de defensa de represión. Entendemos por represión la eliminación de la vida consciente de un contenido que genera ansiedad en el individuo. Cuando actúa el mecanismo de defensa de la represión el individuo no es consciente de que lo está aplicando. Esto es algo diferente de la resistencia donde el mecanismo es consciente. Es decir, en la resistencia el individuo se da cuenta de que está ocultando la información, y evita o se niega a hablar de un determinado contenido. Expresar Aprobación El miedo al ridículo es muy frecuente ante preguntas íntimas. En estos casos es deseable que el entrevistador muestre una aceptación emocional de los pensamientos y sentimientos del usuario, para que éste se sienta comprendido. Muchos usuarios con trastornos fóbicos saben que es totalmente irracional el miedo que sienten ante determinadas situaciones. Les parece algo tan absurdo que se sienten incómodos al contárselo a otras personas. En nuestra cultura existe una creencia tradicional de que las enfermedades psiquiátricas son simples debilidades de la voluntad, y que se solucionan con esfuerzo por parte del usuario que las sufre. Esto implica que el usuario es culpable de padecer su enfermedad ya que se considera que no ha hecho el esfuerzo suficiente para superar el problema. Esta creencia no tiene ningún fundamento, y genera importantes sentimientos de culpa, a la vez que dificulta que el usuario acuda a pedir ayuda. Este problema se ha observado con mucha frecuencia, por ejemplo, en los usuarios con un trastorno obsesivo compulsivo. Las obsesiones y compulsiones que padecen les parecen tan absurdas que las ocultan ante los demás por el miedo al ridículo y al reproche. El ejemplo más claro de esta situación se ve en la respuesta social ante el usuario deprimido. Cuando cuenta el problema a sus familiares, la respuesta que oyen con más frecuencia es: "venga anímate, tienes que poner algo de tu parte para solucionarlo, si te distraes un poco ya verás cómo te sientes mejor". Confrontación y Señalamiento Mediante esta técnica se intenta centrar la atención del usuario en el hecho de la resistencia y le invitamos a que nos explique el por qué. Por ejemplo, durante una entrevista el usuario manifiesta signos objetivos de ansiedad, cuando se le pregunta por su relación de pareja, sin embargo, explica que no hay mayores problemas. Al observar esto el entrevistador interviene: "aunque usted me dice que no hay ningún problema, noto que cuando habla de ello se pone más nervioso. Cuando esto ocurre se suele deber a alguna preocupación". Cambio de Tema Cuando el usuario se resiste a hablar de algunos temas, es deseable intentar abordar el problema desde otro enfoque. Esto se puede observar cuando se pregunta sobre las ideas de suicidio. Algunos usuarios pueden decir que el suicidio va en contra de sus creencias, y por tanto no contemplan esta idea. Pero interrogados de otra forma se puede detectar que la idea de suicidio está presente. Por ejemplo, algunos usuarios, cuando se les pregunta ¿ha pensado Ud. alguna vez en suicidarse?, responden negativamente. Sin embargo, cuando se va preguntando con aproximaciones indirectas surge una respuesta diferente: ¿cree que no merece la pena vivir?, ¿hay momentos en los que piensa que sería mejor estar muerto?, ¿la idea de morirse permanece durante mucho tiempo en su mente?, ¿si hubiera tomado la decisión, ha pensado Ud. cómo se quitaría la vida? Preguntas Paradójicas A veces es conveniente utilizar un tono irónico a la hora de entrevistar, con la idea de crear un ambiente más relajado que permita al usuario sentirse con más libertad. Se pueden efectuar algunos comentarios respecto a lo relatado hasta ese momento haciendo un juicio de valor con cierta ironía. Por ejemplo: "usted me ha contado que su familia le plantea muchos problemas y que tiene continuos conflictos con ellos, sin embargo, de lo que me ha contado hasta ahora la única impresión que tengo es que usted siempre ha hecho lo que ha querido". Confrontación con las Consecuencias Para la aplicación de esta técnica es preciso conocer las intenciones del usuario, y utilizarlas como un estímulo para que nos facilite información. Por ejemplo, un usuario institucionalizado ha sido llevado a entrevista después de presentar un episodio de agitación. En la entrevista con el psicólogo se niega a facilitar cualquier tipo de información, aunque ha manifestado su deseo de irse lo antes posible. El psicólogo puede explicarle que su objetivo es conocer las razones de su comportamiento anormal, y que cuanto antes le facilite la información más pronto se podrá marchar a su casa. En este caso se hace ver al usuario las consecuencias de la no cooperación con el entrevistador. LAS DISCREPANCIAS ENTRE PSICOLOGO Y USUARIO I NTRODUCCION En muchas ocasiones el usuario no acepta todas las explicaciones del psicólogo sobre su problema. En esos casos es imprescindible entrar en un proceso de negociación. En ella el psicólogo debe buscar el mayor nivel de cumplimiento del plan de tratamiento propuesto. En algunas ocasiones el usuario acepta aparentemente los planteamientos del psicólogo aunque luego no los cumpla tal y como se pactaron. LAS CREENCIAS DEL USUARIO El objetivo principal de las técnicas de negociación es el cambio del sistema de creencias del usuario sobre la salud. Este depende de determinadas variables: • Vulnerabilidad percibida: algunas personas consideran que tienen una probabilidad mucho mayor que otras de padecer una enfermedad. Esto ocurre tanto en la enfermedad como en otros aspectos de la vida. Imaginemos el caso de los accidentes de tráfico donde unas personas ven el riesgo mucho más cercano que otros. • Gravedad percibida: cada usuario realiza su propia estimación sobre la gravedad de la enfermedad que padece. • Creencias sociales: el entorno cultural en el que se mueve el usuario condiciona en gran medida la imagen que tiene sobre la enfermedad. No hace mucho tiempo que en nuestro país se consideraba que la depresión no tenían gran importancia, y a medida que el nivel cultural de la población ha aumentado, también lo han hecho de manera paralela las actitudes preventivas. • Creencias en la eficacia del tratamiento: la eficacia del tratamiento también está condicionada por numerosas variables socioculturales. • Motivación: el interés por la salud y el evitar situaciones de riesgo varía mucho en la población y es otra variable que se debe tener en cuenta. Persuasión o coacción En estos casos no debemos olvidar el marco ético en el que nos movemos. En la actualidad el principio de autonomía es el eje central de la práctica clínica. Esto implica que todo psicólogo debe respetar la voluntad del usuario ante cualquier tipo de planteamiento terapéutico. Pero por otro lado, el psicólogo está obligado por su código deontológico a velar por el bienestar del usuario y a actuar de la manera que resulte más beneficiosa para éste. Esto plantea el problema de qué hacer cuando el usuario, actuando en el ejercicio de su autonomía personal, toma una decisión claramente perjudicial para su salud. El psicólogo tiene la obligación de intentar que el usuario cambie su voluntad respecto a la decisión tomada, cuando ésta es perjudicial para su salud. Pero la actuación del psicólogo debe respetar siempre la decisión del usuario. Es importante establecer siempre la distinción entre persuadir y coaccionar. Cuando se persuade, se intenta que una persona, mediante argumentos lógicos, cambie su forma de pensar. Al coaccionar, se intenta cambiar la voluntad ante la perspectiva de sufrir un perjuicio en caso de no seguir las indicaciones del que coacciona. Por ejemplo, un usuario con bronquitis crónica continúa fumando a pesar de la insuficiencia respiratoria que tiene. El psicólogo le ha explicado con argumentos muy sólidos los riesgos que tiene de continuar en esta situación (persuasión). Sin embargo, el psicólogo puede decirle al usuario que no volverá a recibirlo en su consulta, ni le recetará ninguna medicación mientras siga fumando. Esto es coacción, ya que el usuario ha expresado su decisión de querer seguir fumando, pero también necesita los medicamentos que le prescribe el psicólogo.