Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Licenciatura en Psicología Clínica I Lic. Carlos Rafael Yllescas M. ELEMENTOS IMPORTANTES EN LA ENTREVISTA Juan José López Ibor Aliño Queja Principal Con la realización de preguntas abiertas se delimita el primer elemento de la entrevista clínica: la queja principal. Entendemos como tal la razón principal que ha llevado al usuario a pedir ayuda. Normalmente, el usuario suele explicar en sus primeras frases las quejas principales. La queja principal es importante por dos razones: en primer lugar porque pone de manifiesto el problema que el usuario considera más importante, y orienta hacia el área que se debe explorar en primer lugar. Ejemplos de motivos de consulta pueden ser frases como éstas: "no puedo conseguir lo que quiero", "me siento muy nervioso", "creo que la gente habla mal de mí y me miran mal". En segundo lugar, orienta sobre la capacidad de introspección del usuario, ya que éste puede negar categóricamente que exista cualquier tipo de problema. En algunas ocasiones lo que el usuario dice inicialmente no es la queja principal. Puede haber motivaciones más o menos inconscientes que le hacen pedir ayuda, y que se pondrán de manifiesto más adelante a medida que vayamos conociendo mejor al usuario. Pueden existir conflictos familiares o de pareja, presiones del entorno que obligan al usuario a solicitar ayuda sin que realmente lo desee. Los Primeros Minutos Es deseable durante los primeros minutos de la entrevista permitir al usuario hablar libremente. Esto tiene algunas ventajas; hace que el usuario adquiera una imagen del profesional como la de alguien que se preocupa por escucharle; permite conocer lo que el usuario considera más importante; los rasgos de la personalidad del usuario se pueden delimitar mejor cuando se le permite hablar espontáneamente; y se sabe que más de la mitad de los síntomas de las enfermedades aparecen en los tres primeros minutos. No es raro que el usuario se desvíe del objetivo principal de la entrevista. En este caso, el profesional deberá redirigir al usuario a las cuestiones relevantes. No hay que olvidar que los usuarios tienen sus propias ideas sobre la importancia de lo que cuentan, y no tienen por qué coincidir con lo que el profesional considera relevante. Impresiones Diagnósticas Iniciales Durante el discurso espontáneo del paciente puede haber algunos datos que llamen la atención y que orienten a considerar algunos diagnósticos. La tendencia al pensamiento concreto puede sugerir la existencia de una demencia o retraso mental. Los problemas sociales y de relación con otras personas pueden ser compatibles con un trastorno de personalidad. Un discurso desorganizado aparece en los trastornos psicóticos, etc. Primera Hipótesis Así pues, es frecuente que el clínico al terminar de oír el discurso espontáneo del paciente ya haya establecido una primera hipótesis de cuál puede ser el trastorno que padece. Ésta es la mecánica habitual que siguen la mayoría de los clínicos cuando hacen entrevistas clínicas: establecer una hipótesis e investigar para confirmarla. En el caso de que no se confirme establecerán una nueva hipótesis que intentarán corroborar nuevamente. Historia de la Enfermedad Actual Después del período de habla espontánea, y una vez considerado que no existen áreas importantes que explorar, se entra en la fase de la historia de la enfermedad actual. En ella el entrevistador va a adoptar una postura más directiva, concretando más sus preguntas con la idea de confirmar la hipótesis (una o varias) que puede haber establecido después del período de habla espontánea. En atención primaria es frecuente encontrarse con que el motivo de consulta del usuario no puede ser considerado una enfermedad. Imaginemos el caso de un individuo que refiere un alto nivel de estrés por motivos familiares, laborales, sentimentales, etc. y, como consecuencia, refiere sentirse mal. Puede manifestar síntomas ansiosos o depresivos pero lo suficientemente leves como para no considerarlos una enfermedad psiquiátrica en sentido estricto. A efectos prácticos de la entrevista clínica y su técnica, conviene considerar estos casos como si de hecho existiera una auténtica enfermedad psiquiátrica a la hora de estudiar el problema y analizar sus antecedentes y desencadenantes. El malestar que siente el usuario tendrá un comienzo delimitado en el tiempo, y unos factores que se consideran mantenedores o desencadenantes. Muchos entrevistadores inexpertos suelen confundir los síntomas del episodio actual con los de episodios previos. Es especialmente importante que el inicio de la entrevista se centre en describir las características del episodio actual y, una vez hecho, se pase a analizar descriptivamente episodios anteriores. Identificación de Síntomas Una de las finalidades de la entrevista clínica es la identificación de los síntomas de posibles enfermedades. El problema es el de caracterizar adecuadamente y discernir si existen o no estos síntomas. Por ejemplo, cuando un usuario dice que se encuentra nervioso, puede ser un síntoma de un trastorno de ansiedad, o bien un simple estado de preocupación por algún problema y que no puede ser considerado patológico Por ello es imprescindible delimitar cada síntoma lo máximo posible. Por ejemplo, si el usuario dice que se encuentra nervioso o ansioso hay que preguntar si es algo que le ocurre de manera continuada, o aparece por episodios bien recortados en el tiempo: "¿qué intensidad tiene?, ¿aparece siempre de manera similar o cambia?, ¿ha notado si existe algo que influya en la aparición y manifestación del síntoma?, ¿en qué contexto aparece con más frecuencia el síntoma?, ¿ha notado si el síntoma aumenta en frecuencia o intensidad?". Síntomas y Signos Vegetativos Son manifestaciones de las funciones corporales que están reguladas por el sistema nervioso autónomo, y que influyen directamente en el mantenimiento de la salud general y la vitalidad. Los cinco siguientes son los más importantes: Sueño: las alteraciones del sueño son síntomas muy frecuentes en cualquier tipo de enfermedad psiquiátrica y no psiquiátrica. Es especialmente sensible a las alteraciones emocionales. Los usuarios pueden referir dos quejas principales: la hipersomnia, o somnolencia excesiva, y el insomnio. El insomnio puede ser parcial o total. El parcial puede ser de conciliación y tardío. El primero consiste en la dificultad para conciliar el sueño, pero una vez se consigue, el usuario, logra dormir de manera continuada. Es característico de los trastornos de ansiedad. El segundo consiste en despertar después de haber dormido algunas horas y aunque el usuario intenta volver a dormirse, no lo consigue. Es muy característico de los trastornos depresivos. Vitalidad o nivel de energía: está relacionado con la capacidad del usuario de mantener un nivel de actividad razonable. Muchos usuarios refieren sentirse cansados para realizar las actividades cotidianas, otros las inician bien y se cansan pronto. Variación circadiana del estado de ánimo: existe la tendencia en algunos usuarios a sentirse mejor en algún momento del día. Los usuarios con una depresión grave suelen sentirse peor durante la mañana, va mejorando su estado de ánimo a medida que transcurre el día, y se encuentran prácticamente bien por la noche. Interés y rendimiento sexuales: el funcionamiento sexual es uno de los mejores indicadores de bienestar en el individuo, por ello un déficit en este campo indica malestar. Apetito: las alteraciones en el apetito también aparecen de forma inespecífica en innumerables enfermedades psiquiátricas y no psiquiátricas. La falta de apetito es un indicador de malestar. Por otro lado, hay enfermedades psiquiátricas en las que la disminución o el incremento de la ingesta son el síntoma cardinal. Fecha de Comienzo del Episodio Actual Otro elemento que hay que tener en cuenta es la fecha en que comenzaron los síntomas propios del episodio actual. Unas veces el usuario podrá ser muy preciso respecto a este dato, y en otras su memoria o la presentación del cuadro clínico será más imprecisa. También interesa conocer la secuencia en la aparición de los síntomas. Episodios previos Hay un gran número de enfermedades psiquiátricas que tienen un patrón recurrente, y es preciso conocer las características de los episodios previos (trastorno bipolar, trastorno depresivo recurrente, trastorno por crisis de angustia, etc.). También hay que tener en cuenta, entre otros, los tratamientos farmacológicos o psicoterapéuticos que el paciente pueda haber seguido anteriormente. Conviene conocer los efectos secundarios del tratamiento farmacológico seguido, ya que muchos usuarios lo rechazan aun teniendo la certeza de que el fármaco es eficaz para tratar su problema.