Partes de la historia clínica

Malos testigos son los ojos y los oídos para los
hombres que tienen almas bárbaras.

Heráclito, frag. 111

La historia clínica: conceptos básicos

De su necesidad

La Historia Clínica (HC) es necesaria como instrumento psicológico, además de ser de utilidad en la investigación, la estadística, la docencia y la administración.

Cuando se habla de Historia se suponen cuatro momentos teóricos distintos:

1) La recolección de material (datos).

2) Su selección significativa.

3) Su interpretación.

4) La conclusión.

Pero estos pasos no se realizan anárquicamente, sino que son orientados por una idea rectora del tema o asunto a esclarecer.⁽¹⁾

Cuando indagamos en la historia de una persona que padece, lo que buscamos son los hechos y vivencias de su biografía, anteriores y actuales. Esos hechos, entornados por el conocimiento teórico que aplicamos, nos permiten extraer una información que da un sentido (que tiene cierto encadenamiento lógico) y que nos lleva a entender o comprender su sufrimiento y/o enfermedad.

Es decir, se requiere de una observación orientada hacia un objetivo (la extracción de datos significativos), lo que implica:

1) Conocimiento teórico y práctico sobre el tema.

2) Eliminación de datos superfluos.

3) Una postura crítica del investigador que lo lleve a ir despejando las incógnitas hasta obtener una coherencia en el cuadro individual que está analizando.

No se trata en consecuencia de la mera recolección de datos porque sí, ni tampoco del apego férreo a esquemas prehechos, sino de la plasticidad de ir adaptando los datos de la observación nueva (la información) del caso individual a nuestro conocimiento ya adquirido, y a su vez, en un camino bidireccional, de ir ajustando lo asimilado a la nueva información.

Desde luego que la habilidad para realizar una determinada HC requiere un tiempo de aprendizaje teórico práctico:

La lectura de los textos ayuda, pero no es suficiente. El "estar" con pacientes termina por convertirnos sólo en "prácticos". Es la sabia amalgama entre estos dos factores, más nuestras propias vivencias (que tiñen de manera única todos nuestros actos), lo que nos va a dar como resultante, si la mezcla es buena, un criterio correcto.

La HC se escribe siempre para otro. Por lo tanto se debe hacer de forma tal que al que la lea se le representen, lo más aproximadamente posible, las observaciones esenciales del caso, de manera tal que pueda sacar sus propias conclusiones.

Quedan desde ya descartadas las anotaciones tipo telegrama así como las "noveladas".  La letra ininteligible tiene el mismo valor que la página en blanco, y es una falta al respeto.

La HC es un instrumento del que se valen varias personas: el médico, el psicólogo, el asistente social, el forense, el juez, el enfermero, el personal de estadística y el de administración, los médicos de otras especialidades en las interconsultas o estudios, el investigador, el docente, el estudiante, etcétera, hasta el anatomopatólogo y el historiador.

Sirva esta enumeración para que por sí sola hable de la importancia de la HC y de la claridad con que debe ser redactada.

Utilidad.

La HC permite la recolección y valoración de datos que fundamentan el diagnóstico. Dan idea de una posible evolución (pronóstico), orientan a una terapéutica y a los estudios necesarios y permiten que se realice el seguimiento del caso. Además consigna una evolución que implica la confirmación o cambio tanto del diagnóstico como de la terapéutica implementada.

El objetivo de la HC es dejar documentada la práctica profesional ejercida en un paciente.

Partes Constitutivas de la Historia Clínica

Ordenaremos la HC en cinco partes:

1) Identificación e información legal y social.

2) Información psicológica, asimismo información de otras especialidades.

3) Programación terapéutica.

4) Evolución.

5) Pre-externación y externación.

1) Identificación e información legal y social:

Su objetivo es la correcta identificación del paciente y sus familiares y todo lo relacionado con los requisitos legales.

a) Identificación: nombre, apellido, documento, edad, etcétera.

b) Identificación de los familiares: ídem anterior.

c) Certificado de Internación.

d) Juzgado, juez, secretario del Juzgado, dirección, teléfono, todo lo relacionado con las comunicaciones del Juzgado.

e) Número de registro de la HC para la estadística.

f) Información económico-social: ingresos, trabajo, vivienda, etcétera.

2) Información médico psicológica:

Su objetivo es el diagnóstico preciso.

a) Antecedentes personales: clínicos y psiquiátricos.

b) Antecedentes familiares: clínicos y psiquiátricos, información genética.

c) Enfermedad actual:

- Entrevista inicial: libre y semiestructurada.

- Usos de escalas psiquiátricas.

- Síntomas hasta el presente.

- Examen psiquiátrico sistematizado.

- Conclusiones y diagnóstico presuntivo.

d) Psicodiagnóstico.

e) Diagnósticos diferenciales.

f) Exámenes complementarios.

g) Interconsultas médicas (clínicas, quirúrgicas, etcétera).

h) Ateneos (asociaciones).

3) Programación terapéutica:

Su objetivo es la remisión de síntomas, disminución del índice de peligrosidad y externación.

a) Tratamiento farmacológico.

b) Tratamientos biológicos.

c) Psicoterapia: individual, grupal.

d) Control clínico y dietético.

e) Terapéutica familiar: diagrama de visitas y salidas, estudio de la familia.

f) Laborterapia: taller, musicoterapia, tareas específicas, juegos.

4) Evolución:

Su objetivo es el seguimiento de los resultados obtenidos con la Programación Terapéutica, sus ajustes y conclusiones.

5) Pre-externación y externación:

Su objetivo es la diagramación y la valoración de las salidas.

Conclusión final

Se prepara el alta del paciente, que incluye un resumen completo desde el cuadro inicial, el diagnóstico presuntivo, la programación terapéutica, sus resultados, las modificaciones al diagnóstico inicial, diagnóstico final, pronóstico, recomendaciones para la etapa ambulatoria, derivación a Consultorios Externos, Hospital de Día, etcétera.

Bibliografía

1. Luis Patiño, La Psiquiatría Clínica, Salvat.