“Malos testigos son los ojos y los oídos para los hombres que tienen almas bárbaras”.Heráclito, frag. III.
1.1. De su necesidad:
La HC es necesaria como instrumento médico y jurídico; además de ser de utilidad en la investigación, la estadística, la docencia y la administración.
Cuando se habla de Historia se suponen cuatro momentos teóricos distintos:
1. La recolección de material (datos).
2. La selección significativa de los mismos.
3. La interpretación de los datos.
4. La conclusión.
Pero estos pasos no se realizan anárquicamente sino que son orientados por una idea rectora, del tema o asunto a esclarecer (Patiño "La Psiquiatría Clínica"). Cuando indagamos en la historia de una persona que padece, lo que buscamos son los hechos y vivencias de su biografía, anteriores y actuales, que entornados por el conocimiento teórico que apliquemos, nos permita extraer la información que dé un sentido (que tenga cierto encadenamiento lógico) que nos lleve a entender o comprender su sufrimiento y/o enfermedad.
Es decir, se requiere de una observación orientada hacia un objetivo (la extracción de datos significativos) lo que implica:
1.Conocimiento teórico y práctico sobre el tema.
2.Eliminación de datos superfluos.
3.Una postura crítica del investigador que lo lleve a ir despejando las incógnitas hasta obtener una coherencia en el cuadro individual que está analizando.
No se trata en consecuencia de la mera recolección de datos porque si, ni tampoco del apego férreo a esquemas prehechos, sino de la plasticidad de ir adaptando los datos de la observación (la información) nueva del caso individual a nuestro conocimiento ya adquirido y a su vez, en un camino bidireccional, ajustando lo asimilado a la nueva información.
Desde luego que la habilidad para realizar una adecuada HC requiere un tiempo de aprendizaje teórico práctico: La lectura de los textos ayuda, pero no es suficiente.
El "estar" con pacientes termina por convertirnos sólo en "prácticos".
Es la sabia amalgama entre estos dos factores, más nuestras propias vivencias (que tiñe de manera única todos nuestros actos) lo que nos va a dar como resultante, si la mezcla es buena, un criterio correcto.
La HC se escribe siempre para otro.
Por lo tanto, se debe hacer de tal forma que el que la lea se represente, lo más aproximadamente posible, las observaciones esenciales del caso, de manera que pueda sacar sus propias conclusiones.
Quedan desde ya descartadas las anotaciones tipo telegrama, tanto como las "noveladas".
La letra ininteligible tiene el mismo valor que la página en blanco, o peor aún, hace perder tiempo (o un dato que pudo ser valioso), convirtiéndose en una falta de respeto.
La HC es un instrumento del que se valen varias personas: el médico, el psicólogo, el asistente social, el forense, el Juez, el enfermero, el personal de estadística y el de administración, los médicos de otras especialidades en las interconsultas o estudios, el investigador, el docente, el estudiante, etc., etc., hasta el anatomopatólogo y el historiador.
Sirva esta enumeración para que por sí sola hable de la importancia de la HC y de la claridad conque debe ser redactada.
Es, en el caso de HC de hospitales o establecimientos, instrumentos públicos.
1.1-2: Utilidad médica
La HC permite la recolección y valoración de datos que fundamenten el diagnóstico, den idea de una posible evolución (pronóstico), orienten a una terapéutica y a los estudios necesarios y se realice un seguimiento del caso que implique la confirmación o cambio tanto del diagnóstico como de la terapéutica implementada.
El objetivo de la HC es dejar documentada la práctica médica ejercida en un paciente.
1.2 Importancia Legal
La necesidad de la HC desde el punto de vista jurídico está contemplado en la ley 22.914/83 que en su artículo séptimo dice: "La dirección del establecimiento confeccionará una historia clínica de cada internado, en la que constará con la mayor precisión posible:
-sus datos personales.
-los exámenes verificados.
-el diagnóstico.
-el pronóstico.
-la indicación del índice de peligrosidad que se le atribuya.
-el régimen aconsejado para su protección y asistencia.
-las evaluaciones periódicas del tratamiento.
-y las fechas de internación y egreso.
-
A la HC se agregarán:
-
-Las solicitudes de internación y egreso. Deberán contener los datos personales del peticionante.
-Las órdenes judiciales y las disposiciones de la autoridad policial.
-Copia de las comunicaciones y notificaciones a que se refiere esta ley, con las constancias de su recepción por los destinatarios.
Recordemos que la HC hospitalaria y sanatorial son instrumentos públicos, y pueden ser exigidos por la justicia.No así la HC privada (de consultorio), que es un instrumento privado, en consecuencia el médico puede ampararse en el secreto médico. (art. 156 CP) (no obstante el Juez tiene la facultad de relevarlo del secreto médico y utilizar la HC privada a los fines judiciales).
Partes constitutivas de la Historia Clínica.
Ordenaremos la HC en cinco partes:
A. Identificación e información Legal y social.
B. Información médico-psicológica
C. Programación Terapéutica
D. Evolución
E. Pre-Externación y Externación
A. Identificación e información legal y social.
Objetivo: La correcta identificación del paciente y sus familiares y todo lo relacionado con los requisitos legales.
1. Identificación: Nombre, apellido, documento, edad, etc.
2. Identificación de los familiares: Idem anterior.
3. Certificado de internación.
4. Juzgado N°, Juez, Secretario de Juzgado, dirección, teléfono, todo lo relacionado con las comunicaciones al Juzgado.
5. Número de Registro de la HC - Estadística.
6. Información Económico-social: ingresos, trabajo, vivienda, etc.
B. Información médico psicológica.
Objetivo: El diagnóstico preciso.
1. Antecedentes personales: Clínicos y Psiquiátricos.
3. Enfermedad actual - Entrevista inicial: Libre y semiestructurada.
Uso de escalas psiquiátricas - Evolución hasta el presente - Examen psiquiátrico sistematizado - Conclusiones y Diagnóstico Presuntivo.4. Psicodiagnóstico
Objetivo: Remisión de síntomas, disminución del índice de peligrosidad y externación para su reinserción social.
1. Tratamiento Farmacológico.
2. Tratamientos Biológicos.
3. Psicoterapia: individual, grupal, asambleas.
4. Control clínico y dietético.
5. Terapéutica familiar: diagrama de visitas y salidas, estudio de la familia.
6. Laborterapia: Taller, musicoterapia, tareas específicas, juegos.
D. Evolución
Seguimiento de los resultados obtenidos con la Programación Terapéutica, sus ajustes y conclusiones.
E. Pre-externación y externación.
Diagramación de las salidas, valoración. Conclusión final: resumen completo desde el cuadro inicial, el diagnóstico presuntivo, la programación terapéutica, sus resultados, las modificaciones al diagnóstico inicial, diagnóstico final, pronóstico, recomendaciones para la etapa ambulatoria, derivación a consultorios externos y hospital de día, etc.
