En este trabajo se intenta delimitar el proceso psicodiagnóstico como un área de importancia dentro del ámbito más amplio de la Evaluación Psicológica.
A partir de las propuestas de Kernberg, Millon y Everly, se delimitan las distintas tareas que deben concretarse al realizar psicodiagnósticos en el campo de la Psicología Clínica.
Summary
Psychological Assessment in Clinical Psychology
The psychodiagnostic process is considered as an important area within the major theoretical and methodological field of Psychological Assessment.
Following ideas developed by Kernberg, Millon and Everly, different tasks to be performed when making a psychodiagnosis in the field of Clinical Psychology are analysed.
Introducción
Como ya lo hemos expresado en trabajos anteriores,(2, 3) entendemos la evaluación psicológica como una rama específica del quehacer profesional del psicólogo, que puede desarrollarse en distintos campos: clínico, educacional, laboral, jurídico, comunitario.
A partir de diversos modelos conceptuales, la evaluación propone estrategias metodológicas específicas con el objetivo central de verificar o estimar en qué medida se alcanzan las metas de las acciones propuestas y desarrolladas o se accede a la obtención de datos relativos a constructos o variables bajo estudio.
En este sentido, las tareas de evaluación en Psicología Clínica incluyen básicamente todos los procesos relacionados con el estudio de individuos, grupos, instituciones o comunidades en relación con el proceso salud-enfermedad.
El Psicodiagnóstico conforma una subárea importante y específica dentro del campo de las evaluaciones psicológicas en Psicología Clínica, las que en sí mismas lo trascienden.
Como lo expresara S.J. Korchin,(5) un psicodiagnóstico es el proceso a través del cual los clínicos obtienen la necesaria comprensión del paciente para tomar decisiones de manera informada. Su propósito central es describir al individuo, sujeto, grupo o comunidad, de forma tan completa como sea posible, en todas sus facetas y niveles. Cuando la unidad de análisis de este quehacer es una comunidad, hablamos de estudios epidemiológicos.
Podemos realizar tareas de evaluación psicológica en el campo de la Psicología Clínica que no supongan o impliquen un psicodiagnóstico; es factible, por ejemplo, ocuparse de la valoración de programas o de la evaluación de la eficacia de determinados procesos terapéuticos.
Ninguna de las evaluaciones mencionadas puede ser categorizada como un psicodiagnóstico, aunque el proceso psicodiagnóstico pueda formar parte, en algún momento, de las mismas. Pero, tanto la valoración de un programa como la consideración de la eficacia de una psicoterapia específica, pueden ser procesos evaluativos importantes que se concretan en el ámbito de la Psicología Clínica.
Por otra parte, los psicólogos desarrollamos tareas de evaluación psicológica de relevancia fuera del campo clínico. Así, por ejemplo, podemos ocuparnos de la evaluación de la calidad de los aprendizajes o de los vínculos docente-alumno en el campo de la Psicología Educacional y Escolar; de la evaluación ecopsicológica del medio ambiente carcelario en el campo de la Psicología Jurídica o Forense; de la evaluación de las Representaciones Sociales que un grupo cultural determinado tiene acerca de la salud y la enfermedad, en el campo de la Psicología Social Comunitaria; de la percepción subjetiva del clima laboral en el campo de la Psicología del Trabajo. Todos estos ejemplos dan cuenta de importantes acciones evaluativas que no son clínicas y sí psicológicas.
El proceso psicodiagnóstico
Aspectos conceptuales e históricos
Coincidimos con Avila Espada,(1) quien expresa que el Psicodiagnóstico es una disciplina científica íntimamente relacionada con la Psicología en tanto ciencia.
El psicodiagnóstico no puede reducirse a una mera tecnología psicológica (los tests o instrumentos de medición), sino que en él se articulan los distintos planos que constituyen una disciplina científica aplicada.
Las distintas teorías psicológicas dotan al proceso psicodiagnóstico de marcos de referencia y de estrategias metodológicas. El psicodiagnóstico brinda a aquellas una vertiente aplicada específica: el estudio descriptivo, comprensivo y explicativo de los comportamientos de los sujetos y grupos humanos en relación con los contextos socioculturales específicos en los que concretan sus existencias cotidianas y con sus particulares historias de vida, frutos de circunstancias personales y sociohistóricas concretas.
Desde una perspectiva diacrónica es posible delimitar y describir diferentes modelos teóricos que han servido de sustento a formas específicas de concretar el proceso.
En líneas generales, cabe decir que hasta la década de 1930 no puede hablarse de modelos teóricos del psicodiagnóstico, sino de un desarrollo progresivo de los principios psicométricos básicos y de la aparición de técnicas diversas de evaluación, surgidas de propuestas teóricas variadas, así como de necesidades prácticas específicas.
Circunstancias sociales y políticas concretas derivadas de la Segunda Guerra Mundial harán posible el surgimiento de propuestas teóricas y tecnológicas centradas en el modelo clínico-médico, con cierto énfasis en el empleo de los denominados tests psicológicos, tanto objetivos como proyectivos.
En la década de 1950 va a hacer eclosión la polémica entre los denominados "defensores del modelo clínico-médico" (en su mayoría profesionales formados en contextos médico-hospitalarios, con puntos de vista mayoritariamente psicoanalíticos o muy próximos a ellos, y que resaltan los determinantes intrapsíquicos y minimizan los ambientales), y los "defensores de la predicción estadística", que formulan a los anteriores duras críticas metodológicas.
Detrás de ambas posturas se irán configurando las características centrales de las que, posteriormente, se confrontarán como propuestas alternativas.
Con el nombre de Clínico surgen las prácticas de un modelo médico-clínico y se van a ir diferenciando las propuestas básicas de un modelo psicoanalítico, así como las preocupaciones de tipo humanista y fenomenológico existenciales acerca de un proceso psicodiagnóstico centrado en el sujeto. El enfoque psicométrico o diferencial va a plantear la necesidad de usar modelos extensivos, el empleo de métodos estandarizados, dando mayor peso a las evaluaciones de tipo objetivo.
A mediados de la década de 1960 aparece una fuerte crítica de corte conductista a los dos modelos anteriormente mencionados, y se comienza a hablar de la necesidad de un análisis funcional de la conducta.
La mayor parte de los autores consultados que han analizado este tema coinciden en señalar que el comienzo de la década de 1970 marca el momento de más bajo prestigio de todo lo relacionado con la evaluación y el psicodiagnóstico, especialmente frente a las deficiencias que en las prácticas clínicas concretas evidencian tanto el llamado modelo clínico como el denominado estadístico.
Tal vez uno de los principales aportes de la crítica conductista sea el haber planteado que toda evaluación se realiza para poder planificar una intervención y está a su servicio, así como remarcar que toda evaluación debe ocuparse de la valoración de las intervenciones realizadas y de la reorientación de las mismas.
A finales de la década de 1970 surge una mayor preocupación académica y profesional por los temas concernientes a la evaluación clínica, en especial como fruto de:
1) la inserción de los psicólogos en áreas específicas de trabajo relacionadas con la salud comunitaria;
2) el reconocimiento de la incidencia de las diferencias culturales y sociales en los distintos comportamientos humanos;
3) el reconocimiento de la baja confiabilidad de los diagnósticos clínicos;
4) la falta de criterios claros para tomar decisiones respecto del tipo de tratamiento adecuado que necesitan distintos tipos de pacientes;
5) la necesidad de brindar respuestas más eficaces a los distintos tipos de "malestares humanos".
Empiezan a tomar más cuerpo las ideas planteadas en su momento por K. Lewin, quien había argumentado que toda conducta está en función de la persona y su entorno: la comprensión de la subjetividad humana requiere un conocimiento sistemático de las oportunidades, demandas y fuerzas sociales y situacionales.
La Psicología Ambiental va a marcar la necesidad de descentrarse del sujeto y ocuparse de las condiciones en las que está inmerso.
El resurgimiento de la comprensión del sujeto y sus allegados en términos de estilos interpersonales,(6) se vincula con un mayor interés por el estudio del contexto familiar y social y el análisis del funcionamiento grupal en términos transaccionales.
Por otra parte se producen hallazgos de importancia en cuanto a los correlatos biológicos de la conducta. La neuropsicología, con las neurociencias, se ha desarrollado hacia un mayor conocimiento del sistema nervioso y de las relaciones entre cerebro y experiencias subjetivas.
También debemos tomar en consideración el desarrollo de la denominada Psicología de la Salud, antigua Psicología Médica, preocupada por la condición médica del paciente en relación con sus conflictos intrapsíquicos.
Interesa conocer qué tipo de factores psicológicos inciden en el comienzo o curso de un trastorno somático específico, las consecuencias psicológicas de una enfermedad orgánica, el tipo de actitudes, valores, expectativas, estrategias de afrontamiento que condicionan las reacciones de los pacientes frente a los tratamientos médicos.
Un tema crucial, reconocido mayoritariamente en nuestros días, se relaciona con la necesidad de fomentar e incrementar las tareas de investigación psicológica y psiquiátrica. Una buena investigación requiere de una evaluación cuidadosa de las variables dependientes, independientes e intervinientes que se relacionan con el problema bajo estudio.
A su vez, numerosos trabajos publicados sobre el tema que nos ocupa enfatizan que el entrenamiento en tareas de evaluación y diagnóstico sigue siendo uno de los mejores caminos para aprender la estructura y funcionamiento del psiquismo humano,(5) por lo que debe estar presente en las curricula de grado y postgrado de las carreras universitarias formadoras de profesionales de la salud mental.
Las tareas que lo conforman
Nuestra propuesta toma en consideración algunas de las conceptualizaciones que formulan O. Kernberg(4) y T. Millon y G. Everly,(7). Un proceso psicodiagnóstico que pretenda ser válido, confiable y útil debe integrar los siguientes aspectos:
1) La presentación que el sujeto o grupo hace de los síntomas que lo aquejan. La capacidad manifiesta para poder vivenciar aspectos contrastantes de los hechos, sentimientos y conflictos que se relatan.
Los sujetos humanos se diferencian notablemente en la posibilidad de poder poner en palabras sus afectos. La entrevista libre y la observación siguen siendo los recursos básicos en esta etapa.
Cuando el sujeto presenta características alexitímicas (imposibilidad de verbalizar sentimientos y sensaciones), será necesario recurrir a entrevistas estructuradas o semiestructuradas, así como a cuestionarios autoadministrables.
2) Una valoración del estilo de las relaciones interpersonales, datos que se pueden obtener analizando los aspectos transferenciales y contratransferenciales. En muchos casos es necesario complementarlos con la información que brinden los miembros de sus grupos primarios de pertenencia.
La inclusión de técnicas de relatos, como el test de Philipson o el Rorschach, aportan material sumamente valioso.
3) Una evaluación del "estilo cognitivo", entendido como la manera en que el sujeto o grupo procesa la información sobre su subjetividad, así como la referida al mundo externo.
Pruebas como las Escalas de Inteligencia de Weschler o el test de Rorschach brindan datos importantes sobre este aspecto.
4) Información detallada sobre la autopercepción consciente de un sujeto, cómo se ve a sí mismo en relación a cómo quiere ser visto. Es importante poder evaluar en qué medida la persona puede diferenciar entre mundo interno y mundo externo.
En este rubro son valiosos los datos que puedan aportar cuestionarios autoadministrables como el MMPI-2, el Inventario Clínico Multiaxial de Millon o las pruebas de Autoconcepto.
5) Información sobre las características de los mecanismos de defensa que el sujeto utiliza frente a situaciones de conflicto; es importante poder analizarlos tanto desde el punto de vista de su naturaleza (primitivos o maduros) como de su función (evitar sentimientos desagradables, prevenir la desintegración).
6) Poder plantear los diagnósticos diferenciales posibles, la posibilidad de pensar en el compromiso de factores neurobiológicos, teniendo muy en claro la necesidad de usar una nosología que explicite criterios psicopatológicos de inclusión y exclusión de signos, síntomas y síndromes. En este sentido, a nivel internacional se propicia el uso de clasificaciones como las propuestas por la OMS o el DSM-IV.
7) Recabar información sobre la etiopatogenia del malestar actual, la etapa de ciclo de desarrollo o edad en que se manifiestan los primeros síntomas, las estrategias de afrontamiento puestas en juego frente a ellos, así como su relación posible con sucesos o eventos estresantes del ciclo vital personal. Esta información puede obtenerse mediante el uso de entrevistas clínicas y escalas autoadministrables.
8) La integración de la información relevada y la posibilidad de plantear juicios clínicos basados más en inferencias e interpretaciones de bajo nivel que en generalizaciones arrolladoras del tipo de las que Freud denominó "análisis salvaje".
9) Brindar una atención más respetuosa a los puntos de vista del propio paciente sobre los malestares que lo aquejan y las soluciones posibles.
Tener en cuenta sus concepciones así como las de los representantes de su entorno cultural inmediato, acerca de la salud y la enfermedad.
10) Ocuparnos de manera sistemática, en especial en el marco de las instituciones hospitalarias, del estudio de las redes de apoyo social con las que cuenta el paciente.
Para poder decidir acerca de la internación o no de una determinada persona, así como sobre su externación, necesitamos conocer cómo percibe la integración de su red afectiva de apoyo y sostén.
Sería ineficaz a la vez que muy poco ético "externalizar" a un paciente que carece de red alguna. Dejaría de ser paciente psiquiátrico, por ejemplo, para convertirse en un solitario vagabundo de alguna plaza pública o estación ferroviaria.
11) Formular recomendaciones terapéuticas en base a las inferencias e integraciones realizadas.
Comentarios finales
Nos interesa destacar, a modo de síntesis, que toda evaluación clínica no es sino un esfuerzo humano que pretende ayudar a los individuos a que puedan solucionar los problemas que los aquejan.
En la actualidad, frente a este siglo XX que va finalizando, los profesionales interesados por las tareas de Evaluación Psicológica debemos reconocer la existencia de modelos teóricos diversos, así como la necesidad imperiosa de un abordaje interdisciplinario de nuestro quehacer.
Los seres humanos, pacientes o profesionales de la salud, somos al mismo tiempo sujetos del inconsciente, actores sociales, miembros de grupos culturales específicos, portadores de un cuerpo a partir del cual edificamos nuestras identidades, sujetos con autoimágenes conscientes que regulan en gran medida nuestras acciones cotidianas.
Un abordaje integrador redundará en un trabajo profesional más eficaz, posibilitará sintetizar y superar controversias ya arcaicas y estériles, y nos permitirá apostar por un modelo que nos atrevemos a llamar socio-interaccional, cognitivo-psicodinámico-contextualizado, centrado en las necesidades y expectativas de los pacientes.
Bibliografía
1. A. Ávila Espada, C. Rodríguez, Psicodiagnóstico clínico, Salamanca, Eudema Universidad, 1992.
2. M.M. Casullo, "Evaluación psicológica y psicodiagnóstico: discriminaciones y prejuicios vigentes", VII Jornadas ADEIP, Rosario, 1993.
3. M.M. Casullo, "Evaluación psicológica e interdisciplina: un modo de pensar y un desafío ético", VIII Jornadas ADEIP, San Juan, 1994.
4. O.F. Kernberg, Trastornos graves de la personalidad, México, El Manual Moderno, 1984.
5. S.J. Korchin, D. Schuldberg, "The future of Clinical Assessment", American Psychologist, 36, 1981, págs. 1147-1158.
6. C.W. Mc Lemore, L.S. Benjamin, "Whatever happened to interpersonal diagnosis? A psychosocial alternative to DSM-II", American psychologist, 34, 1979, págs. 17-34.
7. T. Millon, G.S. Everly, Personality and its Disorders. A Biosocial Learning Approach, Nueva York, John Wiley & Sons, 1985.
