Universidad de San Carlos de Guatemala
Centro Universitario de Occidente
Carrera de Psicología
Curso: Clínica II
Docente: Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos
DEPRESIÓN
La depresión es un período de empeoramiento del funcionamiento normal asociado a un ánimo triste y a sus síntomas. cambios en el sueño y el apetito, alteraciones psicomotoras, afectación de la concentración, anhedonia, fatiga, se¬ntimientos de desesperanza y desamparo e ideas de suicidio.
Características clínicas y diagnostico
Un episodio depresivo puede presentarse aislado o en el curso de una depresión recurrente o de un trastorno bipolar (cuadro 1). Otros diagnósticos a tener en cuenta son: los trastornos orgánicos; intoxicación por sustancias; dependencia y abstinencia; distimia; ciclotimia; trastornos de personalidad; duelo y trastornos adaptativos. El duelo es una respuesta normal, aunque dolorosa, una pérdida importante; responde al apoyo y a la empatía, y mejora con el tiempo. Lo principal en estos pacientes es determinar si existe una depresión mayor cuando los síntomas de duelo no se resuelven con el paso del tiempo.
Los deprimidos no siempre se quejan de tristeza. Pueden encontrarse irritables o preocupados con el funcionamiento de su cuerpo. Hay que evaluar al enfermo en busca de todos los síntomas y signos asociados con la depresión aunque falte la tristeza. Cualquier paciente que se queje de depresión y pérdida de memoria ha de ser explorado en busca de una pseudodemencia.
Cuadro 1.
Criterios para el diagnóstico de episodio depresivo mayor
Nota: Un “síndrome depresivo mayor" se define según el criterio A siguiente.
A. Como mínimo, cinco de los síntomas siguientes han estado presentes durante un mismo pe¬ríodo de dos semanas y representan un cambio de la conducta previa y, al menos, uno de los síntomas es o 1) estado de ánimo deprimido, o 2) pérdida de interés o de capacidad para el placer. (No se incluyen los síntomas que se deben claramente a causas físicas, ideas deliran-tes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo, incoherencia, o notable pérdida de asociaciones):
1) estado de ánimo deprimido (o puede ser irritable en niños y adolescentes) durante la ma¬yor parte del día, casi cada día y tal como se indicó, sugerido por la experiencia subjetiva o por la observación de los demás
2) notable disminución de placer o interés en todas o casi todas las actividades babituales. casi cada día (Como se indicó, por referencia subjetiva o por la observación de los demás de apatía durante la mayor parte del tiempo)
3) aumento o pérdida significativa de peso sin hacer ningún régimen (por ejemplo, más de un 5% del peso corporal en un mes), o disminución o incremento del apetito casi cada día (en los niños hay que tener en cuenta la dificultad para alcanzar el peso necesario)
4) insomnio o hipersomnia casi cada día
5) agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día (observable para los demás, no sim¬plemente el sentimiento subjetivo de inquietud o lentitud)
6) fatigan pérdida de energía casi cada día
7) sentimientos excesivos o inadecuados de inutilidad o culpa (que pueden ser delirantes) casi cada día (no simplemente autorreproches o sentimientos de culpa por estar enfermo)
8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión, casi cada día (mani¬festada por el paciente u observada por los demás)
9) ideas de muerte recurrentes (no el simple miedo a morir), ideas de suicidio recurrentes sin un plan especifico, o un intento de suicidio o un plan especifico para suicidarse.
B. 1) No puede establecerse que una causa orgánica inició y mantiene la alteración.
2) La alteración no es una reacción normal a la muerte de un ser querido (duelo no compli¬cado).
Nota: Preocupación mórbida con sentimientos de inutilidad, ideas de suicidio, notable de¬terioro funcional o enlentecimiento psicomotor, o una duración prolongada sugieren que el duelo se ha complicado con una depresión mayor.
C. Fuera del contexto de la alteración anímica (antes de la aparición de los síntomas y después de que han remitido) no ha habido en ningún momento ideas delirantes ni alucinaciones que hayan durado más de dos semanas.
D. El trastorno no está superpuesto a una esquizofrenia, a un trastorno esquizofreniforme, a un trastorno delirante o a un trastorno psicótico no especificado.
Orientación psicoterapéutica y para la entrevista.
Establecer con los pacientes una relación empática y de apoyo. Muchos deprimidos se sienten aislados y desesperanzados. Es preciso tranquilizarlos e informarles que la depresión tiene tratamiento. Evítese el optimismo vacío y superficial (“Alégrese" o “No es tan -malo"), que será experimentado como una falta empatía. Dirigir cualquier ambivalencia que tengan los pacientes hacia la búsqueda de tratamiento. Informarles que la depresión es frecuente. Ayude a identificar los factores específicos que hacen sentirse a los pacientes culpables y merecedores de desprecio. Ayude a reducir la culpa utilizando un modelo médico y subrayando que la depresión es una enfermedad como la hipertensión, que quiere un tratamiento médico. Es valiosa en la evaluación de los deprimidos la historia que se recoge de los familiares y amigos.
Evaluación y manejo
1. Tratar cualquier problema médico agudo que haya surgido como consecuen¬cia de los intentos de suicidio. Si el paciente ha tomado una sobredosis de al¬guna sustancia, han de hacerse inmediatamente las valoraciones médicas y to¬xicológicas de urgencia.
2. Evaluar y tratar la peligrosidad potencial y la posible ideación autolítica.
3. Descartar las causas de depresión que se recogen en el cuadro 2.
4. Averiguar si existe un trastorno bipolar. Este diagnóstico tiene implicaciones para el tratamiento y pronóstico que son diferentes de los de la depresión sin manía.
5. Realizar un diagnóstico y determinar el grado de afectación para establecer un plan de tratamiento. La depresión entraña riesgo vital y, por lo tanto, puede requerir un ingreso involuntario. Si él paciente tiene ideas de suicidio o ha he¬cho un intento reciente, está indicada la hospitalización y la observación cons¬tante si todavía existe peligro dentro del centro. Aunque la mayoría de los en¬fermos son ambivalentes sobre el suicidio, los que han determinado hacerlo pueden no hablar de ello por miedo a que el médico intervenga y lo evite. La decisión de hospitalizar a pacientes moderadamente deprimidos resulta difícil de tomar y ha de tener en cuenta los antecedentes de la persona: intentos pre¬vios de suicidio, respuesta al tratamiento, factores estresantes identificables, sistemas de apoyo (familiares y amigos) y probabilidades de colaborar con el tratamiento en régimen ambulatorio.
6. Comprometer al paciente en el proceso terapéutico y tranquilizarle informán¬dole que -el episodio es tratable y que se resolverá. La mayoría de los deprirni¬dos nunca buscan un tratamiento profesional.
Farmacoterapia
(Unicamente por prescripción Médica)
Un tratamiento definitivo antidepresivo, con medicación o con terapia electroconvulsivante (ECT), tarda unas semanas o más en ofrecer resultados, y no se ha¬ce en urgencias. Sin embargo, la agitación, la ansiedad y el insomnio si pueden ser tratados en este ámbito. La información a determinar es si: 1) el paciente es psicótico; 2) toma alcohol o drogas; 3) hay algún trastorno médico. A menos que el paciente sufra un problema orgánico, la agitación, la ansiedad y el insomnio se tratan con benzodiacepinas: loracepán (Orfidal) 1-2 mg. orales o I.M., alprazolarn (Trankimazín) 0,5-1 mg por boca u oxacepán (Adumbrán) 10-30 mg V.O., todas ellas administradas cada hora si es necesario. Las dosis pueden repetirse cuando se precise, a no ser que aparezcan signos de toxicidad (p. ej., ataxia, disartria y nistagmus). Por lo general, la sedación puede inducirse con benzodiacepinas.
Si hay síntomas psicóticos, también puede emplearse una benzodiacepina, pe¬ro es preferible considerar los antipsicóticos; por-ejemplo, haloperidol (Haloperí¬dol) 2-5 mg orales o I.M., flufenacina 2-5 mg por boca o I.M. o tiotixeno 2-5 V.O. o I.M., todos ellos empleados cada cuatro horas según sea necesario.
Si hay trastorno orgánico, la elección del fármaco depende del rnismo. Los an¬tipsicóticos descienden el umbral convulsivante y habría que utilizarlos con pre¬caución en los epilépticos. Las benzodiacepinas elevan dicho nivel pero pueden causar amnesia, otros problemas cognitivos o agitación en pacientes que están confusos, con delirium o demenciados. Hay que remitir a los deprimidos desde urgencias a los dispositivos apropiados para realizar un tratamiento psiquiátrico consistente en farmacoterapia, psicoterapia o ambos.
Cuadro 2.
Causas neurológicas, médicas y farmacológicas de los síntomas depresivos
Neurológicas
Demencias (incluida E. de Alzheimer)
Epilepsia*
Enfermedad de-Fahr*
Corea de Huntington*
Hidrocefalia
Infecciones (incluidas neurosifilis y
VIH)*
Migrañas*
Esclerosis múltiple*
Narcolepsia
Neoplasias*
Enfermedad de Parkinson
Parálisis supranuclear progresiva
Apnea del sueño
ACVAS*
Traumatismos*
Enfermedad de Wilson*
Antihipertensivos y fármacos cardiacos
Alfametildopa
Betanidina
bloqueantes (propanolol)
Clonidina
Digitálicos
Guanetidina
Hidralacina
Lidocaina
Prazosin
Procainamida
Quanabenzacetato
Rescinamina*
Reserpina
Veratrum
Endocrinas
Adrenales (E. de Cushing* y E.-de Addison)
Hiperaldosteronismo
Síndrome premenstrual y relacionados*
Trastomos paratiroideos (hiperparatiroidis-mo e hipoparatiroidismo)
Posparto*
Trastomos tiroideos (hipotiroidismo e hiper-tiroidismo apático)*
Antineoplásicos
C-Asparaginasa
Azatioprina (AZT)
6 - Azauridina
Bleomicina
Trimetoprim
Vincristina
Infecciones e inflamatorias
SIDA*
Síndrome de fatiga crónica
Mononucleosis
Neumonía viral y bacteriana
Artritis reumatoidea
Arteritis de Sjógren
Lupus eritematoso sistémico*
Arteritis temporal
Tuberculosis Neurológicos y psiquiátricos:
Amantadina
Antipsicóticos (butirofenonas, fenotiacinas, oxindoles)
Baclofén
Bromocriptina
Carbamacepina
Levodopa
Fenitoina
Sedantes e hipnóticos (barbitúricos, benzo-diacepinas, hidrato de cloral)
Tetrabenacina
Misceláneas
Cáncer (especialmente pancreático y
otros gastrointestinales)
Enfermedad cardiopulmonar Ponfiria
Uremia (y otras enfermedades renales)*
Deficiencias vitamínicas (B12, C, folato, nia-cina, tiamina)*
Esteroides y hormonas
Corticosteroides (incluido ACTH)
Danazol
Anticonceptivos orales
Prednisona
Triamcinolona
Antibacterianos y antifúngicos
Ampicilina
Cicloserina
Etionamida
Griteofulvina
Metronidazol
Acido nalidixico
Nitrofurantoina
Estreptomicina
Sulfametoxazol
Sulfonamidas
Tetraciclina Misceláneos
Acetazolamida
Colina
Cimetidina
Ciproheptadina
Difenoxilato
Disulfiram
Metisérgida
Estimulantes (anfetaminas, fenfluramina)
Farmacológicas (fármacos -representativos)
Analgésicos y anti-inflamatorios
Ibuprofén
Indometacina
Opiáceos
Fenacetina
*Estos cuadros se asocian también con síntomas maníacos.
Referencias Cruzadas:
Agitación, intoxicación alcohólica, ansiedad, intoxicación y abstinencias por cocaína, demencia, duelo, hospitalización, manía y suicidio.
Fuente: Kaplan, Urgencias Psiquiátricas.
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