Universidad de San Carlos de Guatemala
Centro Universitario de Occidente
Carrera de Psicología
Curso: Clínica II
Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos
DUELO
El duelo es él sentimiento característico que surge por la muerte de un ser que¬rido. Aflicción es el estado de haber sido privado de un ser querido por la muerte e implica un estado de tristeza que en cierto modo alivia el duelo.
Características Clínicas y Diagnóstico
El duelo se observa con mayor frecuencia en las consultas que en las urgencias y puede estar presente en los pacientes, o en sus familiares o amigos. Por lo ge¬neral, el duelo es un proceso normal y transitorio que puede manejarse con medi¬das de apoyo y sentido común. El curso del mismo depende de la preparación dc la persona para la pérdida, de lo inesperado de la misma y de su significación pa¬ra el paciente.
El psicólogo ha de buscar signos de complicaciones como depresión mayor, psi¬cosis, agitación, ideas de suicidio, abuso de alcohol y drogas. Las alucinaciones visuales o los sueños que sugieren señas al paciente para que se reúna con el di¬funto son particularmente ominosos.
Aunque los síntomas del duelo y la depresión se solapan, se considera que los primeros son adecuados a las circunstancias. Los deprimidos tienen síntomas ina¬propiados, como un empeoramiento funcional prolongado, preocupaciones mór¬bidas--con sentimientos de indignidad y retardo psicomotor (cuadro 1).
Aunque el duelo se suele describir tras la muerte de un ser querido, otras pér¬didas importantes -divorcio, la muerte de un animal de compañía, la pérdida de un trabajo o de una parte del cuerpo así como del status social- pueden precipi¬tarlo también. La presentación clínica del duelo varía según la cultura. El psicólogo ha de determinar lo que es apropiado a la cultura del enfermo, en cada caso.
Cuadro 1. Duelo versus depresión
DUELO DEPRESIÓN.
1. Identificación normal con el fallecido. Peque¬ña ambivalencia hacia el fallecido.
1. Hiperidentificación anormal con el fallecido. Gran ambivalencia e ira inconsciente hacia el fallecido.
2. Llanto, pérdida de peso, disminución de la libi-do, retraimiento, insomnio, irritabilidad, dis-minución de la atención-concentración. 2. Similar al duelo.
3. Raro que haya ideas de suicidio. 3. Ideas de suicidio con frecuencia.
4. Los autoreproches se refieren a la forma en como se trató al difunto. 4. Autorreproches globales.
5. No hay sentimientos globales de indignidad. 5. La persona cree que es mala o indigna.
6. Suscita empatía y simpatía.
6. Suele despertar sentimientos de fastidio o irritación.
7. Con el tiempo. los síntomas desaparecen, pasa¬jero; suele resolverse a los 6 meses. 7. Los síntomas no mejoran y pueden empeorar; pueden permanecer años después.
8. Vulnerable a enfermedad física 8. Vulnerable a enfermedad física
9. Responde a la tranquilización y los contactos sociales. 9. No responde a la tranquilización, rechaza los contactos sociales
10. No le ayudan los antidepresivos
10. Si le ayudan los antidepresivos
Los síntomas del duelo normal son: ánimo triste, insomnio, ansiedad, anore¬xia, pérdida de interés, sentimientos de culpa por lo que se podría haber hecho para prevenir la pérdida (culpa del superviviente), sueños con el difunto, dismi¬nución de la atención concentración, centrarse en los objetos o actividades que recuerdan al difunto (objetos de ligazón), sensaciones de que el fallecido está aún presente (fenómenos de identificación) tales como oír la voz del difunto, disnea, dificultad para hablar y otros síntomas somáticos. Los estados psicológicos en¬contrados en personas en duelo son: shock, negación, anhelo y búsqueda del fa¬llecido, depresión y reorganización. Los síntomas activos suelen durar de tres a seis meses, seguidos de varios meses en los que se restaura la conducta y el fun¬cionamiento normales.
Los estados del duelo se recogen en el cuadro 2.
Orientación Psicoterapéutica y para la Entrevista
Aunque es una reacción normal, no debería escatimarse esfuerzo en ayudar a los pacientes en duelo. Los psicólogos pueden asistir a las personas durante el dolo¬roso proceso. El tratamiento de una reacción de duelo puede evitar su desarrollo hacia una depresión mayor.
Hay que estimular a los pacientes para que expresen sus sentimientos sobre el fallecido y revisen su relación con él, describiendo sus aspectos positivos y nega¬tivos. Muchos pacientes están furiosos con el desaparecido por morir, y han de ser estimulados para que expresen su ira, aunque se sientan culpables por ello.
Asegurar a las personas que los síntomas son normales y pasajeros, y que no están enfermos psiquiátricamente hablando. Pero es necesario evitar las explicaciones simplistas que supriman las capacidades del paciente para expresar sus sentimientos, como: "Es el destino." Algunas personas con un duelo no resuelto presentan quejas somáticas repetidas y han de ser animados a que hablen de sus pérdidas. Proporcionar un lugar silencioso a los que pasan por este trance puede ayudarles a expresarse con libertad.
Evaluación y Manejo
1. Los objetivos del tratamiento son facilitar un proceso de duelo normal, así co¬mo identificar y tratar los síntomas patológicos.
2. Determinar los detalles de la pérdida. ¿Cómo era la importancia de la rela¬ción'? ¿Cuán repentina o imprevista fue la pérdida? ¿Cuál es la significación de la pérdida para el paciente? ¿Se siente el paciente responsable de haber causado la muerte?
3. ¿Tiene el enfermo antecedentes personales de depresión mayor? Si es así, el riesgo de depresión como complicación del duelo es elevado. ¿Cómo se adap¬tó el paciente a sus pérdidas en el pasado?
4. Valorar: síntomas psicóticos, agitación, aumento de la actividad, abuso de al¬cohol y drogas e ideas autolíticas. Investigar: depresión severa, insomnio, al¬teraciones del apetito y síntomas somáticos. ¿Ha realizado el paciente algún acto destructivo o ha mostrado perturbaciones del juicio? ¿Presenta los mis¬mos síntomas que el fallecido? La presencia de tales síntomas indica un duelo complicado o no resuelto que requiere intervención apropiada.
5. No descuidar a los pacientes que no expresan una pena significativa en el con¬texto de una pérdida mayor. Esos enfermos pueden tener un gran riesgo de com¬plicaciones o de duelo no resuelto. Los pacientes pueden estar en shock o reunir características personales o culturales que limiten la expresión emocional. Esti¬mular y explorar por qué les resulta difícil hacerlo. Pueden ocurrir, de una for¬ma característica, reacciones diferidas de duelo en el aniversario de la muerte.
6. Aconsejar a los enfermos que pasen el tiempo con sus familiares y amigos; eso les ayudará a llenar el vacío dejado vacante por el desaparecido. Volver al trabajo o al escuela también puede ser útil para la autoestima del paciente. La terapia de grupo y las asociaciones de autoayuda son asimismo beneficiosas en el proceso del duelo. Proporciónese a los pacientes tareas estructuradas y sencillas, tales como indicarles que se levanten antes del mediodía, que es¬criban los sentimientos cada día durante un período de tiempo dado y organi¬cen las obligaciones cotidianas y el tiempo libre.
7. Las reacciones de duelo complicadas requieren intervenciones específicas. Los pacientes gravemente deprimidos o con ideas de suicidio pueden necesi¬tar hospitalización. Estos pacientes pueden acudir a consulta con quejas depresivas o somáticas mientras niegan la importancia de las pérdidas. Un duelo no resuelto suele ser el resul¬tado de conflictos familiares, sentimientos ambivalentes hacia el difunto o pérdidas traumáticas. La presencia de psicosis, agitación grave o abuso de al¬cohol y drogas requiere una intervención apropiada. Es conveniente permitir a los pacientes ver al muerto para despedirse de él.
Farmacoterapia
La mayoría de las personas en duelo no deberían ser medicadas, ya que pue¬den sentir que los fármacos interfieren en el propio proceso del duelo. La ansie¬dad y el insomnio pueden tratarse con benzodiacepinas; por ejemplo, estazolam o loracepán (Orfidal), ambos dados en dosis de 0,5-l mg VO. cada cuatro horas si es necesario, o fluracepán (Dormodor) o temacepán (Dasuén), ambos administra¬dos en dosis de 15-30 mg V.O. al irse a la cama. Los deprimidos mayores pueden necesitar antidepresivos. No se requieren antipsicóticos a no ser que el paciente sufra un trastorno psicótico subyacente o que la reacción de duelo se complique con una depresión psicótica.
Referencias cruzadas:
Ira, reacción de aniversario, depresión, supervivientes de catástrofes, suicidio.
Cuadro No. 2: Estadios de duelo
John Bowlby: Cm Parkes:
Estadio: Estadio:
1 Aturdimiento o protesta. Caracteri¬zado por: sufrimiento, miedo e ira. El shock puede durar momentos, días, semanas o meses.
2 Anhelo y búsqueda de la figura per¬dida. El mundo parece vacío y sin sentido pero la autoestima permane¬ce intacta. Caracterizado por la preo¬cupación por la persona perdida, in¬quietud física, llanto e ira. Puede du¬rar meses o incluso años.
3 Desorganización y desesperación. Inquietud y carencia de objetivos. Aumento de la preocupación somática, retraimiento, introversión e irri¬tabilidad. Reviviscencia del pasado.
4 Reorganización. Con establecimiento
de nuevos patrones, objetivos y me¬tas, el duelo retrocede y es reempla¬zado por recuerdos placenteros. Sucede una saludable identificación con el difunto. 1 Alarma. Un estado de estrés caracterizado por cambios fisiológicos, ej: aumento de la tensión arterial y pul¬so; similar al primer estadio de Bowlby.
2 Aturdimiento. La persona aparece afectada superficialmente por la pérdida, pero se está protegiendo a sí misma de un sufrimiento agudo.
3 Languidez (búsqueda). La persona busca o recuerda al fallecido. Simi¬lar al segundo estadio de Bowlby.
4 Depresión. La persona siente desesperanzada ante el futuro, no puede seguir viviendo y se refugia en la familia y los amigos.
5 Recuperación y reorganización. La persona se da cuenta de que su vida proseguirá con nuevas y diferentes metas.
Fuente: Kaplan, Urgencias Psiquiátricas.
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