Universidad de San Carlos de Guatemala
Centro Universitario de Occidente
Licenciatura en Psicología
Curso: Clínica II
Docente: Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos
MALTRATO: NIÑO, ANCIANO Y ESPOSA
1. MALTRATO INFANTIL
Se define el maltrato infantil como el daño físico o psicológico que recibe un niño menor de dieciocho años como resultado de desatención o trato inadecuado por parte de uno de los padres, tutores o parientes. La maltratadora típica es una madre soltera, desempleada, de menos de treinta años de edad; no obstante, puede serlo también otro cuidador, como el padre, una niñera o un amigo. Muchas de las victimas de maltrato físico lo son asimismo de abusos sexuales. Existen muchísimos nuevos casos anuales y algunos de ellos llegan a morir. Las heridas más graves se encuen¬tran en los infantes menores de tres años de edad.
Tanto las víctimas como la familia y los sanatorios privados tienden a negar, infracomunicar o diagnosticar erróneamente los casos de maltrato, en especial en pacientes que pertenecen a la clase social elevada. A menudo, estas situaciones se dan cuando el maltratador consume drogas o alcohol. Los autores tienen con frecuencia historias personales de haber presenciado maltratos o de haberlos padecido ellos mismos.
Las agresiones suceden más a menudo en el contexto de relaciones disfuncionales y superficiales, de violencia conyugal y de una elevada tensión ambiental. El niño maltratado es percibido, de alguna manera, como alguien diferente o especial. Dicha diferencia puede referirse a aspectos como: retraso mental, gran inteligencia, hiperactividad, prematuridad, enfermedad importante o anomalías físicas o neurológicas.
Características Clínicas y Diagnóstico
Maltrato físico
Los casos evidentes de maltrato físico pueden presentar: contusiones, fracturas, dislocaciones, quemaduras, laceraciones, focalidades neurológicas, signos de hemorragia intracraneal o heridas abdominales. La malnutrición o la deshidratación pueden ser indicativos de privación de agua y alimentos. El maltrato físico es conocido también por la denominación de síndrome del niño golpeado o maltratado.
El síndrome de Münchhausen por poderes es una forma de maltrato infantil en el que el cuidador (generalmente la madre) trae al niño al médico con una enfermedad artefacta. Dicho cuidador puede referir síntomas inexistentes en la criatura (p. ej., episodios apneicos), alterar las pruebas de laboratorio (p. ej., poner san¬gre en una muestra de orina del niño) o producir la enfermedad por varios métodos (p. ej., causar los síntomas con un fármaco). Los niños pueden ser sometidos entonces a múltiples e innecesarias pruebas y tratamientos. Debería sospecharse el diagnóstico en aquellos casos en los que los síntomas desaparecen cuando los cuidadores no están cerca. Tales cuidadores suelen tener conocimientos médicos. El menor acostumbra a presentar un dilema diagnóstico o terapéutico con alteraciones tales como apnea, vómitos, retraso del crecimiento, sepsis y sangrado.
Abuso sexual
El abuso sexual es difícil de diagnosticar con certeza, ya que los padres suelen presentar falsos argumentos, en especial en los casos de custodia del niño. Se tiene que sospechar el abuso cuando haya evidencia de una herida o irritación genital, cuerpos extraños en vagina y recto, masturbación excesiva, enfermedades venéreas o embarazo.
Los cuadros agudos pueden presentarse también con una variedad de síntomas y síndromes, desde un trastorno por estrés postraumático, alteraciones del sueño y quejas somáticas. Con frecuencia, hay conductas regresivas (succión del pulgar, enuresis). Asimismo puede existir depresión con ideación autolítica.
Los cuadros crónicos pueden presentar una conducta de hipersexualidad (preocupación por palabras e ideas sexuales, masturbación compulsiva y conducta seductora), baja autoestima generalizada y un sentido de aislamiento de padres y amigos. Las víctimas infantiles suelen ser poco capaces de referir una historia fiable.
En general, el autor de abusos a menores es varón. Se ha de considerar si el causante es un hermano, primo, tío o amigo con los que el niño haya tenido contacto. El abuso puede ocurrir también en los centros para el cuidado infantil.
Las víctimas pertenecen a cualquier edad; se han dado casos de niños pequeñitos. La utilización de menores en -o la exposición de los mismos a pornografía, conversaciones sobre sexo, así como permitir a los niños que presencien las relaciones sexuales entre adultos son otras formas de abuso. Las niñas son víctimas aproximadamente del doble de veces que los muchachos.
Maltrato emocional
Las alteraciones importantes en el cuidado infantil pueden ser el resultado de una crueldad consciente, de la falta de destreza parental o de una paternidad no deseada. Existe un aumento de la incidencia de maltrato emocional cuando uno de los padres es oligofrénico. El cuadro más típico es el retraso del crecimiento en un niño pequeño. Se deben buscar: hipocinesia, apatía, expresiones faciales de infelicidad, reactividad retardada, malnutrición y temor.
Véase en el cuadro 1, los indicadores de maltrato y negligencia infantiles.
Orientación Psicoterapéutica y para la Entrevista
Las entrevistas deben realizarse de modo que se transmita un profundo respeto y se permita la máxima privacidad. Cuando se entreviste a un niño hay que evitar sugerir las respuestas o presionarle para obtener revelaciones acusatorias. Pueden ser necesarias varias entrevistas antes de que la criatura se sienta lo suficientemente segura como para ofrecer una información específica. No hay que mostrar emociones intensas ante el niño, aunque el abuso resulte personalmente detestable. Es preciso pedirle con delicadeza que cuente lo ocurrido. Los dibujos y las muñecas pueden ser de utilidad. Cuando el abuso se confirme, o incluso si sólo es una sospecha, hay que decir a los padres que la ley exige al profesional que informe a las instancias legales. Cuando los padres creen que otro adulto ha abusado de su hijo, es necesario tranquilizarlos en el sentido de que se enfocará el problema de una forma honesta, directa y delicada para que el niño no sufra más trau¬mas emocionales. Deben realizarse preguntas abiertas a los cuidadores, tales como: ¿Cómo se enfrentó Ud. a la tarea de ser padre?" y "¿Cómo se castiga a Jorgito cuando se porta mal?". Hay que entrevistar al niño con cada uno de los padres, juntos y por separado. Y anotar cualquier cambio que se produzca en la conducta en todas las ocasiones. ¿Se muestra el niño atemorizado en presencia de uno de los padres? ¿Parece amenazador uno de los padres para el pequeño? Si se presenta una historia de violencia, pueden dirigirse con tiento las preguntas hacia otras áreas potencialmente problemáticas, como el alcoholismo y la drogadicción, maltrato de la esposa y problemas legales o económicos.
Evaluación y Manejo
1 Cuando se sospecha maltrato infantil se está legalmente obligado a comunicar todos los casos a los servicios locales de protección a la infancia.
2 Se considerará que un niño traído en forma emergente, que presente cualquiera de los síntomas y signos recogidos en el cuadro 1, es sospechoso de estar siendo maltratado.
3 Cerca de un tercio de los niños maltratados son menores de cinco años y no pueden referir una historia. Los mayores de esa edad pueden sentirse demasiado atemorizados, culpables, leales o ansiosos para contar un relato fiable. Hay que recoger la información, entonces, de la persona que trae al niño. Pedir la historia antigua, si es accesible, para identificar el patrón de maltrato.
4 Referir a examen físico efectuado por personal médico, preferentemente el médico forense local por ulteriores acciones legales, para obtener evidencias de abuso o trauma sexual. Se buscarán irritaciones, traumatismos y secreciones genitales; asimismo contusiones menores, señales de azotes, fracturas, laceraciones, abrasiones, heridas abdominales y lesiones en el sistema nervioso central. Una enfermera ha de estar presente en la exploración. No hay que forzar al niño a someterse a la exploración. En los casos de abuso sexual, hay que comprobar la existencia de enfermedades venéreas. Ingresar a la víctima, si es preciso.
5 El personal médico debe documentar cuidadosamente cualquier evidencia de maltrato. A veces es imposible llegar a un diagnóstico definitivo en una sola visita; por tanto, cualquier documentación puede utilizarse en el futuro para identificar él patrón de maltrato. Deben realizar un examen físico detallado y pedir radiografías, y consultas médicas y quirúrgicas, aunque el paciente se muestre temeroso. Buscar quemaduras, fracturas craneales y contusiones. Fotografiar las heridas visibles.
6 Muchos centros médicos tienen protocolos específicos para violación que exigen la recogida de esperma y la determinación de evidencias físicas. Dichos protocolos deberán seguirse cuidadosamente.
7 En los casos de sospecha de abuso sexual, hay que obtener cultivos orales, anales y vaginales para descartar la presencia de enfermedades de transmisión sexual.
8 Identificar y tratar otros trastornos psiquiátricos, tales como depresión, ansiedad, insomnio y toxicomanía.
9 Evaluar el riesgo del niño para volver a casa. Aunque no suele ser deseable separar al niño de los padres, debe hacerse si la situación representa un peligro persistente. Esa es la responsabilidad legal del profesional. Los pequeños pueden ser recogidos por familiares, amigos o por hogares sustitutos. No hay que efectuar un careo con el posible maltratador hasta que se haya logrado la seguridad del niño separándolo del hogar, o hasta que el sospechoso se haya ido de la casa. La llegada de la víctima infantil a la consulta psicológica o al servicio de urgencias hospitalarias puede representar una oportunidad única para la intervención.
10 Comunicar el caso a las instancias judiciales correspondientes, donde iniciarán el proceso legal.
11 La intervención comprende una evaluación del maltratador, la víctima y la familia. Determinar la duración y el patrón del maltrato. Organizar planes de seguimiento que incluyan la posibilidad de emprender acciones legales para proteger a la víctima.
12 Los grupos de apoyo pueden ser útiles, en especial, para los adolescentes. Hay programas locales y nacionales que pueden ayudar a padres e hijos.
13 Las víctimas se convierten, a menudo, en maltratadores cuando se hacen adultos. Indagar en los padres, antecedentes personales de maltrato en su niñez y comprobar la presencia de trastornos mentales, en especial, alcoholismo y toxicomanías.
Farmacoterapia
(Unicamente por prescripción Médica).
No se utiliza medicación psicotropa en el tratamiento del maltrato infantil. Las secuelas psiquiátricas del mismo, como depresión y ansiedad, pueden requerir una farmacoterapia adecuada; no obstante, se prefieren los enfoques psicosociales.
II. MALTRATO DEL ANCIANO
Se define como un inapropiado trato físico, sexual o psicológico a las personas de edad. Se presenta, con mayor frecuencia, en varones mayores de setenta y cin¬co años que están postrados en cama o que padecen una enfermedad crónica que precisa de una constante atención de enfermería.
El mayor riesgo proviene de un miembro de la familia (p. ej., un muchacho crecido que no se siente cómodo con las actividades de cuidador).
Características Clínicas y Diagnóstico
Manifestaciones físicas
El paciente puede presentar deshidratación, desnutrición, escaras, impactación fetal, dermatitis, infestación por piojos, contusiones, señales de azotes, quemaduras, punciones, arrancamiento de cabello y olor amoniacal por incontinencia urinaria. Posibilidad de abuso sexual.
Manifestaciones psicosociales
En la exploración psicopatológica, buscar: confusión, retardo psicomotor o agitación, depresión, ideas de suicidio, ira o apatía generalizada y la necesidad de sueño excesivo o insomnio.
Buscar si existe cólera por parte de un familiar o cuidador hacia el paciente. Indagar inconsistencias entre las historias que proporcionan el anciano y la familia. La insistencia por parte de un miembro de la misma para que se hospitalice al enfermo o se le ingrese en un asilo de forma inmediata, o el recha¬zo de que el psicólogo vea solo al anciano debería levantar sospechas de maltrato.
Orientación Psicoterapéutica y para la Entrevista
Entrevistar siempre al paciente y familia conjuntamente, y por separado. Anotar los cambios que se produzcan en cada ocasión. Preguntar al enfermo: "¿Le ha hecho daño algún familiar?" "¿Le dan de comer? "¿Sale Ud. de casa?" "¿Tiene un baño?" "¿Le están administrando alguna medicina?" Preguntar por cualquier signo físico que se observe: "¿Cómo se hizo Ud. esos golpes (hematomas)?"
Evaluación y Manejo
1. Comunicar el maltrato a una instancia legal.
2. Remitir a examen físico para buscar huesos fracturados, contusiones y abrasiones. La evidencia de enfermedades venéreas e infecciones genitales raras sugieren un abuso sexual. Atender las inmediatas necesidades del paciente. Fotografiar las heridas visibles.
3. Intentar establecer una buena relación de trabajo con el anciano. Si éste está cognitivamente alerta, explicarle que se piensa que esta siendo objeto de maltrato. Asegurarle que existe ayuda a su disposición.
4. Desarrollar un plan interdisciplinario y comprensivo: médico, psicológico y legal. Si el paciente vuelve a casa, darle un teléfono de emergencias y concertar una cita de seguimiento.
5. Decir a la familia que servicios de apoyo están a su disposición para ayudarla en los cuidados del anciano. La desatención de los mayores (una forma de maltrato) puede no ser intencionada. Los familiares pueden encontrarse abrumados por sus responsabilidades.
6. Los planes dependen de las circunstancias. El paciente puede permanecer en casa atendido por diversos profesionales o ser ingresado en un asilo. Recordar que la mayoría de las víctimas de maltrato temen más al ingreso que a dicho maltrato.
7. Proveer de programas de tratamiento para maltratadores con enfermedades mentales. Hay servicios de apoyo nacionales y locales (p. ej., Instituciones contra la Violencia Doméstica).
Farmacoterapia
(Unicamente por prescripción Médica).
Habría que utilizar la medicación en el anciano maltratado con extremada prudencia, ya que, a menudo, el paciente está confuso y los fármacos pueden enmas¬carar síntomas y signos físicos y psíquicos.
Se puede sedar a los enfermos con sensorio claro, pero que están muy agitados, con una sola dosis oral de 2,5 mg de diacepán (Valium).
III. MALTRATO DE LA ESPOSA
Se define como el ataque físico en el hogar (violencia doméstica) en el que un cónyuge es repetidamente golpeado por el otro. Casi siempre la víctima es la mujer (esposas golpeadas) con menos de treinta y cinco años de edad. El maltrato del marido raramente ocurre y casi siempre es una respuesta de la esposa agredida, o cuando un débil anciano se casa con una muchacha joven. Es un fenómeno infracomunicado. Habría que investigar en nuestro medio cuantas muertes anuales se atribuyen al maltrato conyugal.
El maltratador típico es un hombre entre dieciocho y veinticuatro años, que está desempleado y es alcohólico, toxicómano o sufre algún trastorno mental. Con frecuencia, es extremadamente posesivo y celoso. Criado en un hogar violento en el que pudo presenciar cómo su madre era golpeada. Él mismo puede haber experimentado maltrato de niño por parte de su padre o de su madre, y hacer lo propio con sus hijos. La mayoría de las veces los ataques a la mujer se repiten según un patrón consistente que se instaura pronto en el matrimonio o en la relación. El maltrato puede hacerse más violento durante las vacaciones. Las agresiones suelen ocurrir cuando el marido encuentra a su esposa menos disponible que en el pasado a causa de embarazo, relaciones con amigos, estudios o trabajo.
Características Clínicas y Diagnóstico
Siempre es necesario remitir a examen médico para buscar heridas múltiples en varios sitios: contusiones, laceraciones y abrasiones, particularmente en la cara. Buscar equimosis en el cuello, indicativas de intentos de estrangulación.
Buscar lesiones que siguen el patrón del "traje de baño": magulladuras en el pecho, mamas, abdomen y pelvis que no son visibles a los observadores.
Las embarazadas son víctimas con frecuencia; buscar lesiones en la pared ab¬dominal a la altura del útero.
Una exploración médica resulta esencial, en especial las radiografías para la detección de fracturas. Hay que tener en cuenta siempre los traumatismos craneoencefálicos, sobre todo si la paciente está confusa o letárgica. Son comunes los síntomas somáticos como cefaleas, dolor crónico, alteraciones gastrointestinales. Todos estos datos son vitales para el psicólogo para valorar la magnitud del maltrato. También son frecuentes la depresión, la ansiedad, el insomnio y los intentos de suicidio.
Orientación Psicoterapéutica y para la Entrevista
A menudo, la persona maltratada se muestra deprimida o a la defensiva, mientras que el maltratador lo hace nervioso o posesivo. Hay que separar a la víctima del agresor para obtener una historia cabal, pero es preciso recordar que la primera puede estar demasiado asustada para revelar la verdad. La víctima puede describir inicialmente dificultades matrimoniales, asuntos de infidelidad, o problemas económicos o legales sin mencionar el maltrato. De hecho, la persona puede incluso negar que esté siendo maltratada. Mostrarse cortés y respetuoso con la paciente, así como interesado en su seguridad. Asegurar a la víctima que ella no es culpable. Muchas mujeres creen que han provocado el maltrato, por ejemplo, no ganando dinero. La paciente puede tener miedo de su marido. No enfrentar a la mujer con la situación de, o presionarla para, presentar una denuncia; permitirle, sin embargo, que exprese su ira. Explicarle que el maltrato es un problema frecuente, que ella no se encuentra sola y que hay ayuda disponible para su situación.
El agresor puede intimidar a la paciente, por lo que hay que tratarla con tacto, ya que ella puede refugiarse en la negación y en la culpa si siente que su marido está siendo enfrentado con el problema. Preguntar a la mujer si alguna vez ha sido golpeada por su esposo. Si él bebe y cómo se comporta cuando está embriagado. ¿Maldice o pierde el control en esos momentos? ¿Es celoso por cualquier razón? Preguntar por ideas e intentos autolíticos; se observan con frecuencia en las mujeres golpeadas.
Evolución y Manejo
1. Ingresar, en conjunto con una evaluación médica, a la paciente en un hospital general si hay razones médicas o quirúrgicas, o si hay riesgo de suicidio. Hacer una evaluación diagnóstica de cualquier toxicomanía asociada. Es recomendable fotografiar las lesiones para una posible documentación legal, incluso si la paciente no piensa presentar cargos en ese instante. Revisar la historia clínica antigua para buscar antecedentes de maltrato o traumatismos.
2. Evaluar la posibilidad de mandar a la mujer con otros familiares o a un albergue si no quiere volver a su casa.
3. Proporcionarle un número telefónico de urgencia para llamar si se siente en peligro en cualquier momento tras la vuelta al hogar, o si cree que su marido está amenazándola.
4. Concertar una cita de seguimiento o derivar a la paciente a alguna institución o a un grupo de apoyo para mujeres golpeadas.
Farmacoterapia
(Unicamente por prescripción Médica)
Las pacientes muy agitadas pueden requerir sedación con una dosis única de una benzodiacepina en la sala de urgencias o en la consulta, por ejemplo, diacepán 2,5 - 5 mg por vía intramuscular (I.M.) u oral, o loracepán 1-2 mg I.M. o por V.O.
Las complicaciones psiquiátricas del maltrato a la esposa, tales como depresión, pueden necesitar antidepresivos más adelante como parte de un plan comprensivo de tratamiento.
Referencias cruzadas
Incesto, violación y abuso sexual, violencia.
Cuadro 1. Indicadores físicos y conductuales del maltrato y negligencia infantiles
Tipo de maltrato Indicadores físicos: Indicadores conductuales:
Maltrato físico: Contusiones y señales de latigazos en cara, físico labios, boca, torso, espalda, nalgas y muslos, en diversos estadios de curación.
Forman patrones característicos según los objetos utilizados en el maltrato (p. ej. cable eléctrico, hebilla del cinturón)
Aparecen en varias áreas accesibles, generalmente tras un fin de semana, o vacaciones, o una ausencia.
Quemaduras inexplicadas de cigarro o cigarrillo, en especial en las palmas de las manos y plantas de los pies, espalda y nalgas.
Quemaduras por inmersión (en forma de calcetín, de guante, en formas circulares, en las nalgas o los genitales).
Con patrones característicos como los producidos por un mechero eléctrico, un hierro, etc.
Quemaduras producidas por cuerdas en brazos, piernas, cuello o torso. Quemaduras infectadas, lo que indica una demora en la búsqueda de atención médica.
Fracturas o dislocaciones inexplicadas en cráneo, nariz o estructura facial en diversos estadios de curación; fracturas múltiples o raquídeas.
Laceraciones inexplicadas en boca, labios, encías, ojos, genitales externos en diversos estadios de curación.
Zonas de alopecia. Sentimientos de merecer el castigo. Precaución ante los contactos con adultos.
Aprensión cuando otros niños lloran
Conducta extremada: agresividad o retraimiento
Asustado de los padres
Miedo de ir a casa
Relatos de lesiones producidas por los padres.
Mirada fija y vacía.
Permanece muy quieto mientras exami¬na el entorno.
No llora cuando se acerca el examina-dor.
Responde con monosílabos a las pre-guntas.
Madurez precoz o inadecuada.
Conducta manipuladora para captar la atención.
Sólo mantiene relaciones superficiales.
Busca afecto indiscriminadamente.
Baja autoestima.
Descuido físico: Bajo peso, retraso del crecimiento.
Retardo del desarrollo.
Hambre, escasa higiene, vestidos inadecuados.
Falta de protección, en especial en activida¬des peligrosas o durante largos períodos.
Pérdida del tejido celular subcutáneo.
Problemas físicos y necesidades médicas desatendidas.
Abandono.
Distensión abdominal.
Zonas de alopecia. Comida robada o mendigada. Estancias prolongadas en el colegio (llegada temprana y salida tardía).
Escasa asistencia al colegio.
Fatiga constante, indiferencia o somno-lonencia en clase.
Búsqueda inadecuada de afecto.
Aceptación de las responsabilidades y
preocupaciones de un adulto.
Abuso de alcohol y drogas.
Delincuencia (p. ej., robos).
Declara que no tiene quién le cuide.
Abuso sexual: Dificultad para sentarse o andar
Ropa interior desgarrada, sucia o
manchada de sangre.
Dolor, hinchazón o picor en los genitales.
Dolor al orinar.
Contusiones, sangrado o laceraciones en los genitales externos, vagina o ano.
Flujo vaginal o peniano.
Enfermedad venérea, especialmente en niños preadolescentes.
Debilidad del tono esfinteriano.
Embarazo. Resistencia a cambiarse de ropa para participar en la clase de educación fí¬sica.
Retraimiento, fantasía o conocimientos
o conducta infantiles.
Escasas relaciones con los compañeros.
Delincuencia o fugas de casa.
Cuenta haber recibido agresiones sexua¬es por parte de su cuidador.
Cambios en el rendimiento escolar.
Maltrato emocional: Trastornos del lenguaje.
Retraso en el desarrollo físico. Retardo en el desarrollo afectivo
Conducta hiperactiva o molesta
Hábitos alterados (succión del pulgar, morderse, automecerse, etc.)
Trastornos de la conducta y aprendizaje (antisocial, destructiva, etc.)
Rasgos neuróticos (trastornos del sueño, inhibición del juego, temor exagera¬do).
Reacciones psiconeuróticas (histeria, obsesión, compulsión, fobias, hipocondría).
Conductas extremas (complaciente, pa-siva, agresiva, demandante).
Conductas hiperadaptadas (inadecuadamente adulta, inadecuadamente infan¬til).
Retrasos en el desarrollo (mental, emo-cional).
Intento de suicidio
Cuadro tomado de JW Lauer. IS Laurie, MK Salus, et al: The Role of the Mental Health Professional la the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect US Department of Health, Education and Welfare, National Center on Child Abuse and Neglect, Washington, 1989.
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